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案例介绍一名11岁女童因右踝反复肿胀4年而入院。从7岁起，患者右踝反复肿胀，但无疼痛，活动不受限制。当关节肿胀时，定期进行穿刺和引流。入院前1个月，患者出现间歇性高热、双膝和右踝关节肿胀。磁共振成像显示关节腔内有少量积液，但无滑膜炎（图1）。虽口服阿司匹林，但仍有间歇性发热。入院体检显示，右脚踝关节肿胀，但无皮疹。眼科医生检查时未发现眼睛受累。血液检查显示正常的白细胞计数的9×10^9个/L，C反应蛋白水平升高15.65mg/dL，血清免疫球蛋白G水平升高mg/dL。抗核抗体处于临界状态。自身抗体包括抗dsDNA和抗环瓜氨酸化肽抗体阴性，类风湿因子为阴性。尿液检查正常。影像学检查显示未见淋巴结肿大及骨破坏改变。家族史未见类风湿关节炎等自身免疫性疾病。
图1磁共振成像显示关节腔内有少量积液，但无滑膜炎。
基于以上检查，考虑全身型幼年特发性关节炎，开始注射甲泼尼龙（1g/天，连续3天），然后改为口服泼尼松（1mg/kg/天）、布洛芬（30mg/kg/天0\甲氨蝶呤（15mg/m2/周），患者发热消退。之后，医生多次尝试降低激素剂量，然而，一旦剂量减低，患者就出现间歇性高热、双膝和右踝关节肿胀等症状，患者具有激素依赖性。
患者16岁时，为了避免甲氨蝶呤肺毒性，医生停止了甲氨蝶呤的治疗。在甲氨蝶呤停药12个月后，患者出现视力模糊。眼科检查发现双侧全葡萄膜炎，眼前段羊脂状角膜后沉着物和小梁结节。此外，在眼后段还观察到类似激光凝固疤痕、视网膜周围炎和雪球样玻璃体混浊的脉络膜萎缩。与JIA相关的葡萄膜炎最常见的形式是前葡萄膜炎。当肉芽肿病变扩散到双眼时，患者被怀疑患有结节病。然而，在重复的胸片检查中没有发现肺门淋巴结病变。血清血管紧张素转换酶浓度为9.2U/L，维持在正常范围内。
医生怀疑患者为Blau综合征，故进行基因筛查，结果显示NOD2基因的NACHT结构域的RC位点突变。患者家人未进行遗传分析，因为他们未出现过皮肤、关节或眼睛的病变。最终患者被诊断为散发性Blau综合征。确诊后，重新加用甲氨蝶呤，增加激素剂量，由于患者眼部症状加重，后又加用英夫利西单抗（4mg/kg）治疗。英夫利西单抗非常有效，患者视力恢复，但虹膜部分粘连仍然存在。随后，泼尼松龙的剂量成功地减少到4mg/天，病情保持稳定，没有葡萄膜炎发作。图2显示患者的病程。
图2患者的临床病程。
讨论Blau综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，典型临床表现为皮疹、关节炎以及葡萄膜炎三联征。Blau综合征多在儿童期起病，以5岁前多见。
皮疹通常作为首发症状，多分布于躯干、面部及四肢，呈棕褐色或红色斑疹，此外还可见皮下结节。50%～90%的患者可出现关节受累，通常影响周围关节，主要是腕部、膝盖、脚踝和指间近端（PIP）关节。其他外围关节受累较少。腱鞘炎是另一重要临床特征。检查显示肌腱鞘变大；最常见受累部位是腕部伸肌腱、腰肌、腓骨和胫骨屈肌腱鞘。葡萄膜炎是Blau综合征的典型临床症状之一，临床表现可以多样，包括白内障、青光眼、视网膜剥离、带状睫状体病等。此外，Blau综合征还可表现为多发性大动脉炎、间质性肉芽肿性肾炎、肝脾肉芽肿病变等。
BS治疗具有挑战性。大剂量激素可用于急性发作期，低剂量可用于较稳定期。对部分激素难治性病例，应用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。对于激素不耐受或依赖性患者，可使用TNFi药物如英夫利西单抗和阿达木单抗。对于严重的葡萄膜炎，canakinumab可能是有用的。
参考文献：
[1]ImayoshiM,OgataY,YamamotoS.ACaseofSporadicBlauSyndromewithanUn
