作者：宋丹丹陈曦
首都医科医院老年口腔病科
机体老龄化改变及各种全身疾病导致的后遗症状，可导致老年人出现认知功能障碍、肢体功能障碍及视听障碍。大多数老年人没有定期口腔检查并治疗的习惯，当处在残障状态时，口腔内留有的牙齿问题往往更容易被忽视，常在出现急性症状或因口腔问题不能满足进食需求时才就诊。大多数临床医生不熟悉特殊人群的治疗方式，影响临床工作效率。本文从关爱老年口腔患者的角度出发，介绍老年人群门诊沟通与行为管理技巧。
1认知功能障碍认知功能与口腔健康和临床治疗密切相关，如：日常口腔卫生维护、摘戴义齿、服用药物和配合操作等。记忆力下降，出现错构、虚构或妄想；定向力障碍（指对时间和地点的定向力丧失）；计算能力障碍者无法进行简单加减法；理解力和判断力下降；语言障碍者说话重复、杂乱无章、答非所问、自言自语或缄默不语，丧失阅读能力等；思维情感障碍者可出现幻听幻视、易怒急躁、焦虑和多疑等问题。此外还有注意力下降，没有耐心等问题。
门诊中早期认知障碍的患者不易察觉，交流艰涩难懂。可以通过一些方法初步判断：①衣着不得体，有非常态的污渍或衣物混乱状态；②无法判别时间地点；③反复询问同一问题；④无缘由的情绪性格改变；⑤无法依从指导或指示；⑥无法做决定；⑦医师说出三个不相关的词语，如“苹果、尺子、火车”，患者无法重复。可以通过一些标准的量表进行评估：Mini-cog测试和简易认知状态量表（MMSE）。
临床中应给予患者安全感、舒适感，避免嘈杂的环境，复诊时在固定的位置，有患者熟悉的医护人员，避免突然的动作。交流时摘下口罩，使用通俗简洁的话语，避免开放性问题，给予充分的回答时间，一次只问一个问题。注意眼神的交流，保持和善的面容，允许患者短暂休息。复诊时选择其精神状态最稳定的时间段，记录什么事物会让其不安，如何解决，哪一位照顾者可以有效安抚。治疗中保持交流状态。如果出现患者无法配合医生的情况，可以让助手介入：告诉患者“我不再做了，让某位医生过来帮我”，待其情绪稳定后渐渐回到治疗中。这种情景设定是为了中断与重度认知障碍的患者之间的交流障碍，“换一个医生”可能是其认可的具有一些性别、年龄及语音等特征的医师，可以获得心理上的安慰。
2运动功能障碍卒中、帕金森病、多发性硬化、类风湿关节炎等可导致运动功能障碍。上肢运动功能，手部力量、控制能力和灵活性的下降会使口腔卫生自我维护能力弱化。患有卒中及帕金森病的患者，面部肌肉协调和控制能力下降，自我清洁能力受限，口腔疾病发生风险增加。
对此类患者，应进行个性化口腔卫生健康指导：①使用手柄加宽的手动牙刷或电动牙刷；②局部应用氟化物：含氟牙膏、含氟凝胶、含氟泡沫、含氟漱口水和氟保护漆。
下肢运动功能障碍的老年人一部分需拐杖或助步器行走，这要求诊室环境宽敞安全。诊室设备摆放整洁，地面没有随意摆放的电线插座。
对于坐轮椅的老年人，可选择三折叠牙椅。将老人移到牙椅上时，一定要询问本人及家属平常是如何站起和移动的，长期的生活经验会积累安全舒适的移动方法。
如需医护人员帮助，则需要：①将轮椅移动到牙椅旁并将刹车锁住；②面对老人弯腰，双脚前后打开，双手置于老人腋下或腰部，可抓住老人腰带，防止老人摔倒。让老人双手抓住自己的肩膀或环抱于颈部。③保持身体直立状态，由老人发力站起侧向移动至牙椅上，自己起到支撑作用，而非对老人施加力量；对于上肢无力的老人，则让老人双手环抱于自己颈部，将老人抱起侧移到牙椅上。
3听力障碍60岁以上人群听力减退患病率为58.1%，男性多于女性，随年龄增加而增加。因增龄性听力减退造成的老年性耳聋是听力障碍的主要原因，占听力下降的86.8%。多呈双耳对称性下降，以高频听力下降为主，语言识别率差，常出现“打岔”现象。这样的老人倾向于大声说话并希望别人大声说话，经常要求交谈对象重复讲过的话；对别人告诉的事情表示怀疑，或是误解语言含义。现阶段对此无显著有效的治疗方法，助听器是改善听力的有效手段之一，但仅有1.1%的患者佩戴助听器。听力减退造成的影响主要是：①对执行的任务不能很好理解；②影响与外界正常交流、影响生活质量；③老年人自尊心下降，性情急躁、抑郁或与社会隔离干、孤独感等。还可引使认知功能下降。
门诊中应注意：①面对患者；②摘掉口罩让患者可以看到唇部的运动、面部表情和肢体表达；③降低周围噪音；④大声缓慢地说话并降低音调；⑤观察到患者不能理解话语内容时，将语句改为短而通俗的片段；⑥应用辅助器具：小黑板、听诊器（医生对着听诊器膜部说话，患者佩戴听部）。
4视力障碍一般老年人眼内晶状体随年龄增长透光性下降，光线出现散射现象，会出现对颜色对比度和色彩饱和度辨识能力下降，对蓝色的敏感度下降，视野逐渐发黄。老年常见眼部疾病包括：青光眼、老年性白内障、年龄相关性黄斑变性和糖尿病性视网膜病变。
青光眼患者可有眼胀、畏光、视疲劳、雾视和虹视（即视野变狭窄）。白内障常双眼发病，但可有先后并且严重程度不一致，表现为无痛性视力减退。强光下可看到固定的黑点，可伴有复视、多视和近视度数增加。
黄斑变性患者视力呈进行性损害表现，双眼先后或同时发病，出现视力下降、事物变形或中央暗点。
视网膜病变双眼先后或同时发病，出血点对应的视野区出现黑色斑点。
患有眼疾的老年人在诊室行走的时候可能无法看到周围环境中的障碍物，就诊时不能看到医生的动作和手势，在强光下出现盲区或畏光不敢睁眼。不知道周围有什么人，当医生离开视野时有不安全感。
门诊中应注意：①正面面对患者；②介绍自己及周边的护士和助手；③交流中需要离开或移动时，告知患者；④给出准确具体的操作指令；⑤制作大篇幅、大字体的术后指导和护理介绍，并避免使用暖色背景色，字体与背景颜色之间的辨识度加强；⑥减少诊室内可能出现的障碍物：电线、扶手和半开着的门（视野异常的老人可能无法辨别门是否开着）。
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作者简介陈曦，博士，主任医师，北京海外高层次人才聚集工程特聘教授、博士生导师。现任美国爱荷华大学口腔医学院副教授、首都医科医院老年口腔病科主任，国际牙科研究协会老年口腔医学专委会常务理事，中华口腔医学会老年口腔病专业委员会常委，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医学会老年口腔病专业委员会主任委员。年毕业于华西医科大学口腔医学院。年获美国明尼苏达大学医学信息学博士学位及老年临床口腔医学专科医生资格证书。
-年任美国北卡罗来纳大学口腔医学院助理教授和老年及残障口腔医学专科医生。长期从事老年及残障口腔医学的临床、教学和科研工作。主要从事老年患者口腔疾病和全身健康相关性及心血管疾病患者口腔治疗临床路径研究。曾连续在世界顶级的老年医学、老年口腔医学杂志及其它重要期刊上发表论文。论文两次获选为《美国牙医学会杂志》封面文章。年获得美国国立卫生研究院杰出青年科学家职业发展奖励，是美国老年口腔医学领域迄今为止唯一一位获此殊荣的医师。获得国际牙科研究协会老年口腔医学研究大奖第一名，并于年入选北京市海外高层次人才聚集工程。
宋丹丹，首都医科大学八年制专业型硕士研究生，专业方向老年口腔医学。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期06版
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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