糖尿病视网膜病变诊治进展
王新军，海医院内分泌科
糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病（diabetesmellitus，DM）糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。同时糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）。在NPDR中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征，而PDR的特点是出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕。NPDR的另一个并发症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点。早期发现、早期治疗对延缓DR进展至关重要，可使绝大多数患者保存视力。
一、问诊要点
1．注意询问糖尿病史、类型、病情控制情况及血糖值、并发症、合并症等。
2．在糖尿病视网膜病变早期，患者常常无任何自觉症状。随着糖尿病视网膜病变的发生发展，可逐渐出现视物模糊、视力下降，眼前黑影，视物变形。问诊应针对这些进行
3．如果发展成增殖型糖尿病视网膜病变伴视网膜前出血、玻璃体积血或视网膜脱离，可出现突然视力下降。如继发新生血管性青光眼，则出现头痛、眼痛、眼胀等高眼压症状。仔细询问相关表现有助于早期发现诊断糖尿病视网膜病变。
4．有无尿中泡沫增多、手足麻木等其他糖尿病微血管并发症的症状。
二、查体要点
一般糖尿病病程十年以上的病人开始出现眼底病变，但如果血糖控制差，则可能更早出现眼底病变，故糖尿病患者需要定期检查眼底。所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由眼科专业医师做全面的散瞳眼底检查、视力评估以及眼底荧光血管造影等。如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度非增殖型糖尿病视网膜病变应每6～12个月检查一次，重度病变应每3～6个月检查一次）。
眼底检查需要注意以下病变。
1．微血管瘤。
2．出血斑和渗出斑。
3．视网膜水肿。
4．眼底有新生血管或并有玻璃体出血。
5．纤维增殖。
6．视网膜剥脱。
三、进一步检查
1．血糖、糖化血红蛋白。
2．糖尿病并发症和其它合并症控制情况包括尿白蛋白肌酐比值、血压、血脂。
3．眼科检查
1型糖尿病患者发病5年后应每年筛查糖尿病视网膜病变，而2型糖尿病患者应在诊断时及时检查，并至少每年进行检查。
4．彩色眼底照相：比眼底镜检查敏感。
5．眼底荧光素血管造影（FFA）：有条件应定期检查FFA，了解和评价糖尿病视网膜病变程度，指导治疗。FFA中，微血管瘤表现为高荧点，出血点/斑则为低荧点或区。棉絮斑则呈毛细血管无灌注区，由扩张毛细血管包围伴荧光素渗漏。视网膜内微血管异常（IRMA）表现为毛细血管异常扩张，粗细不均、迂曲，可有染色但无荧光素渗漏。新生血管在FFA中，早期即有荧光素渗漏，晚期大量荧光素渗漏。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。
1．注意糖尿病史、类型、病情控制情况及血糖值、系统性并发症等。
2．检查视力、眼压，裂隙灯和三面镜检查角膜、虹膜、晶状体、玻璃体和眼底情况。
3．荧光素眼底血管造影检查和视觉电生理检查。
4．排除其他眼底血管性病变。
年由美国眼科学会（AAO）发起，有多国参与制定了国际临床DR严重程度分级标准（InternationalClinicalDiabeticRetinopathyDiseaseSeverityScale，简称国际DR分级标准，表1）这一标准的制定，为规范DR流行病学调查提供了重要依据，同时也方便了社区医生、内分泌科医生和眼科医生之间沟通交流，并能在国际推广应用。
表1糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（年）
病变严重程度
散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
无异常
轻度非增殖期（NPDR）
仅有微血管瘤
中度非增殖期（NPDR）
微血管瘤，存在轻于重度NPDR的表现
重度非增殖期（NPDR）
出现以下任何一个改变，但无PDR表现
1.任一象限中出现多于20处视网膜内出血
2.在两个以上象限有静脉串珠样改变
3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常
增殖期（PDR）
出现以下一种或多种改变：
新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
高危（PDR）
距视盘1个视盘直径范围内新生血管，面积1/3视盘面积：玻璃体或视网膜前出血，伴有范围不广泛的视盘或视网膜其它部位新生血管，面积1/2视盘面积
（二）鉴别诊断
与其它视网膜病变鉴别。
1．视网膜中央静脉阻塞(CRVO)：FFA可帮助鉴别。
2．视网膜分支静脉阻塞(BRVO)
3．高血压性视网膜病变
4．放射状视网膜病变、镰状红细胞视网膜病变、类肉瘤病等。
五、治疗
治疗包括药物治疗、激光治疗和手术治疗三种方式。药物治疗主要是糖尿病病情综合控制。血糖、血压、血脂是视网膜病变发生的3个重要危险因素。吸烟会增加DR发生率，是2型糖尿病发生视网膜病变独立的可控风险因素，戒烟可以帮助预防DR的进展。
对非增殖型伴无灌注区及视网膜新生血管，考虑激光视网膜光凝术；伴长期黄斑囊样水肿者，作黄斑区格栅样光凝；增殖期病变，作广泛视网膜光凝术。玻璃体积血、新生血管膜形成伴牵拉性视网膜脱离者应行玻璃体手术及眼内光凝术。
1．Mohamed等系统回顾了糖尿病视网膜病变的研究结果，提出了系统的治疗建议（表1）。
表1糖尿病视网膜病变一级和二级临床干预临床建议（JAMA，，：）。
干预证据水平*建议
控制血糖A，I降低HbA1C对于预防和延缓DR进展是有益的
DR患者应将HbA1C控制在7%以下
控制血压A，I降低血压对于预防和延缓DR进展是有益的
DR患者应将收缩压控制在mmHg以下
调节血脂A，II降低LDL可以降低糖尿病大血管并发症，
对于糖尿病黄斑水肿可能有益
PRPA，I对于PDR，特别是伴有高危因素时，
推荐早期应用PRP。
A，II早期不严重的PDR患者，或严重的NPDR的患者，
可以密切观察。然而对于2型糖尿病患者，如果随访有困难，或有相关的危险因素，或有进展的表现，推荐进行治疗
局部光凝治疗A，IDME患者涉及到黄斑中心和出现视力减退，推荐局部光凝治疗
DME威胁到黄斑中心，应考虑治疗。然而患者应被告知治疗可能出现的危险，特别是他们的视力在6/6或以上时理想的治疗应以荧光血管造影为指导，当出现明显的黄斑缺血时，激光治疗是无益的
玻璃体切割术B，II1型糖尿病患者伴玻璃体出血或明显的DR时，推荐早期进行玻璃体切割术（3个月内）
伴有严重的PDR但PRP治疗效果不佳或/和伴黄斑牵引时，可以考虑玻璃体切割术
B，III在弥漫严重的DME，对其他治疗无反应的患者，特别是玻璃体黄斑牵引存在时，玻璃体切割术可能有益
玻璃体内注射B，II弥漫的DME局部光凝治疗效果不佳时，玻璃体内注射类固醇曲安西龙可能有益。患者应被告知可能出现继发性眼内压升高、白内障、其他潜在的损伤以及重复治疗的可能性
玻璃体内注射B，II/III这些药物在减少PDR和DME可能有用。但患者需要重VEGF药物复治疗，而且这些药物有潜在的副作用。目前这些药物的常规应用尚无充足的证据
阿司匹林和其C，I阿司匹林不能减少DR的风险，也没有增加视网膜或玻他药物治疗璃体出血的风险
C，II/III尚无足够的证据建议常规应用蛋白激酶C抑制、生长激素拮抗剂和其他治疗，但在某些病人中可能有用
*表示临床结果的重要性，证据强度。A表示最重要的或最关键的有利的临床结果；B表示中等重要的临床结果；C表示可能有关但不关键的临床结果。I表示数据有非常强的证据支持临床建议；II表示有较强的证据支持建议，但证据尚缺乏质量，所以提供的建议判断缺乏质量；III表示提供支持的证据不充分，或反对治疗建议，或小组/个别专家的意见。全视网膜光凝术（panretinopathyphotocoagulation，PRP）。
2.控制血糖
良好的血糖控制可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程。
在有糖尿病黄斑水肿（DME）的患者中，应避免使用吡格列酮，有证据提示吡格列酮使用可能增加DME发生率高达2.6倍。
3.控制血压
血压控制可以缓解视网膜病变的进展。有效地控制血糖联合应用ACEI可能是DR的最好治疗策略。ACEI治疗可以改善糖尿病高血压患者眼底血流动力学环境，抑制DR的进展，而β受体阻滞剂则起相反的作用。
欧洲赖诺普利治疗胰岛素依赖型糖尿病对照试验（EUCLID）发现赖诺普利能减少正常血压T1DM患者发展为PDR的可能性。
青岛大学王颜刚教授的一项系统性回顾与meta分析研究显示，在治疗糖尿病视网膜病变方面，ACEI可能优于ARBs，在广泛使用的降压药物中，ACEI对于改善糖尿病视网膜病变的疗效最佳（LancetDiabetesEndocrinology）。
处方
依那普利10mgpoqd/bid
赖诺普利10mgpoqd
氯沙坦50mgpoqd
用药指导使用ACEI/ARB治疗注意对血压的影响和不良反应，部分病人使用ACEI会出现刺激性干咳。对于肾功能不全的病例使用该类药物应注意肾功能和肾小球滤过率的检测。
4.阿司匹林
DRS（DiabeticRetinopathyStudy）临床试验表明，阿司匹林不会加快DR的发展和视力丧失、玻璃体出血的发生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。
5．抗血管内皮生长因子
已证实玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）的药物对中心性糖尿病黄斑水肿有效，也可作为增殖性糖尿病视网膜病变的一种替代治疗。一项多中心随机对照临床试验显示，对于增殖期糖尿病视网膜病变的患者，接受雷珠单抗治疗后的2年视力并不低于接受全视网膜光凝术者（JAMA）。
6．羟苯磺酸钙（doxium，导升明）
早期服用可能对预防和治疗糖尿病性视网膜病变有益。
处方
羟苯磺酸钙mgpotid
7．激光光凝
目前，激光光凝仍然是非中心性糖尿病黄斑水肿的首选治疗。
参考文献
1．MohamedQ,etal.Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA.;(8):-16.
2．
3．中华医学会眼科学会眼底病学组．我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（年）．中华眼科杂志．,50(11):-.
