编者按
在眼科临床手术中，每位术者常常要面对各自不同的状况。眼科医生从来不是手术的复制者，每台成功的手术都凝聚了术者的独特思考。尤其对于复杂性、创伤性操作，例如视网膜切开，更要把握最新的原则和观念。5月25日，博士伦“博学睛益·云玻切”StellarisAlpha微创眼底病手术云讲堂栏目·第三期邀请中山大学中山眼科中心马进教授为我们带来《视网膜切开要点分析》，一起来回顾大咖带来的新的观念转变，更有精彩的提问环节！
讲课视频
视网膜切开术
Takehomemessage
视网膜切开术：
指在复位网膜张力过大或不能复位时切断视网膜，目的是彻底解除视网膜向心性张力，促使视网膜贴回到RPE，以保护后极部的视网膜功能。
总得原则：能不做切开一定不要做，迫不得已再切开，即使做视网膜切开，也应最大限度减少视网膜创伤。
视网膜切开是一把双刃剑，属于创伤性治疗手段；眼科医生应合理判断指征，充分评估视网膜张力和僵硬程度，进行正确操作。巩膜扣带术能有效缓解视网膜张力和环形收缩，而精细的手术操作能最大限度保护患者视功能。
要点：
1.舍卒保车；
大范围周边部视网膜切开对视功能的影响要小于后极部较小的视网膜切开，尽可能做周边视网膜切开。
2.坚持微创操作理念；
3.工具——电凝、剪刀、切割头；
用剪刀切开视网膜更精确和容易控制。大范围的视网膜切除用切割头更容易操作。眼内电凝封闭视网膜血管后再切开，可以避免引起大出血。对于婴幼儿ROP、青少年FEVR和COATS病患者，周边网膜常并发微动脉瘤和毛细血管扩张，直接切开可导致眼内出血，影响术野和操作，建议使用眼内电凝后再切开。
4.根据网膜张力，可选择放射状视网膜切开、部分象限切开、全视网膜切开。
环形视网膜松解性切开比放射状视网膜切开好，对环形收缩选择放射状视网膜切开，为了充分松解收缩可将切口扩大至后极部的中央区视网膜。
全视网膜切开的再损伤因素：
1.组织切开损伤；
2.脉络膜暴露色素增殖；
3.外伤源性刺激；
4.低龄因素；
视网膜切开的原则：
1.重视网膜切开步骤顺序，灵活掌控；
2.重视重水和空气的辅助，事半功倍；
3.重视网膜切开的再损伤；
4.重视培养微创的理念。
提问
解答
No.1
视网膜切开术后硅油取出的手术时机？
马教授：视网膜切开术后硅油取出的时机是确认视网膜完全复位。以往的观念认为，视网膜切开导致大片脉络膜裸露，硅油取出后将导致低眼压。现在的理念有所更新，临床上视网膜切除后残留1/3的视网膜在硅油取出后眼压维持在7mmHg，但长期观察可有效维持眼球外观、视网膜复位和视功能。所以，目前的理念认为，视网膜切开术后若增殖不严重，硅油取出的手术时机与常规硅油取出无明显差别。如果增殖较严重，要评估硅油取出后是否会再次发生视网膜脱离，如果存在视网膜脱离的风险，在硅油取出前要解除这种风险。
No.2
视网膜切开术中是否需要提高眼压？
马教授：这个问题也涉及理念的转变。既往认为，在复杂视网膜手术，例如视网膜切开、外伤性玻璃体视网膜病变、增殖期糖尿病视网膜病变，术中提高眼内灌注压可以减少血管出血，手术野清晰，降低手术难度。目前的理念则认为，术中升高眼压会对视神经造成损伤，导致患者术后视力差，甚至这种损害是不可逆的。所以眼底医生要更新观念，在视网膜切开术中不需要提高眼压，灌注压维持在25mmHg。
No.3
糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后
再出血，灌洗后未发现明显新生血
管，并已完成全视网膜激光，术后
再次出血，如何处理？
马教授：这种情况要从两方面查找原因。
第一，术中观察激光斑表面是否存在新生血管芽，如果有，说明之前激光能量不足，此时需要在陈旧激光斑表面再次补充激光，提高激光斑反应等级。
第二，仔细检查周边睫状体，出血可能来自周边睫状体或睫状突，这种情况常见于肾透析患者，顶压检查会在某个象限甚至全周发现周边睫状体表面新生血管形成，新生血管多较细小，但每次手术行平坦部穿刺都会增加术后再次出血的风险，这也解释了糖尿病患者术后为何反复出血。发现这种情况，需要在睫状体新生血管处进行冷冻，包括三通道穿刺口，可有效避免再出血。
No.4
是否可以在手术结束时玻璃体腔注射
TA来预防术后增殖？
视网膜切开后硅油依赖眼的发生率如何？
马教授：可以使用TA来预防术后增殖，但一定要控制用量。每件事物都有两面性。TA过多反而会促进增殖膜的形成，临床上观察到TA过量导致严重增殖，增殖膜表面还可观察到TA颗粒残留。
目前主张1ml注射器针头打入玻璃体腔1滴TA，再使用玻切头吸除一半。象限性视网膜切开或半部视网膜切开后硅油依赖眼的发生率较低，而全周视网膜切开后硅油依赖眼的比例高很多。这也主要与手术的复杂程度有关。
随着手术技巧提高和手术理念的转变，临床上很多原本定义为硅油依赖眼的患者成为了非硅油依赖眼。这就要求临床医生更新评判硅油依赖眼的指标。
第一，视网膜现状是否复位；
第二，评判硅油取出后是否能维持视网膜平伏状态；
第三，眼压情况，如果术前眼压较低，那么取油后会更低，导致眼球萎缩，甚至出现脉络膜脱离、视网膜脱离。
第四，脉络膜暴露面积。暴露面积过大，硅油取出后很难维持眼压。掌握以上指标，可综合评判是否硅油依赖。
No.5
硅油依赖眼长期填充硅油是否会
引起全身并发症？
Ⅵ期糖尿病视网膜病变患者上方
增殖膜剥离有哪些技巧？
马教授：曾有文献报道乳化硅油可通过筛板进入颅脑，但发生率不高。主要与以下因素有关，
第一，存在筛板先天性解剖异常。
第二，术中暴力操作，例如术中高眼压、周边视网膜顶压等。其次，硅油质量。高分子量的硅油不易通过筛板组织。最后，硅油取出时间。以往常规术后半年取出硅油。
目前观念转变，根据患者视网膜复位情况，早期即可取出硅油，硅油乳化发生率较低。对于PDR患者周边部增殖膜剥离要掌握几点原则：
1、左右手交替原则；
2、解除增殖膜牵引从周边向后极部。
PDR患者增殖膜常与视网膜组织粘连紧密，解除牵引要顺着视网膜走行，避免造成医源性视网膜裂孔。从周边部增殖膜开始，边解除牵引，边进行“蚕食”。
No.6
人工玻璃体后脱离如何避免
玻璃体皮质残留？
高度近视黄斑孔型视网膜脱离
是否可在后极部造孔来减少
黄斑损伤，提高黄斑孔愈合率？
马教授：对于初期学习玻璃体手术的医生，可以借助多次曲安奈德染色来避免玻璃体皮质残留。若玻切头不能进行完整玻璃体后脱离，也可使用不带硅胶头的笛针或眼内颞。使笛针头平面垂直视网膜，升高灌注压，借助笛针吸引力移动，可观察到玻璃体皮质被牵引，再转换玻切头吸引并使玻璃体后皮质脱离。高度近视患者常伴发巩膜葡萄肿，在后极部造孔可解除部分黄斑孔的张力，提高黄斑孔愈合率，类似虹膜根本离断后形成的“D”型瞳孔变形。在造孔周围进行激光封闭裂孔。这个方法是可行的，但不主张使用。
No.7
PDR患者玻璃体切除联合硅油
填充术后发现下方裂孔、后极
部增殖膜形成伴发视网膜脱
离，是否需要再次手术？
马教授：必须要手术。手术时机的选择要把握以下两点：第一，要评判目前是否处于急进期增殖状态。如果处于活动性增殖状态，建议1个月后再行手术。其次，判断新生血管是否处于活动期。如新生血管处于活动期，建议先进行抗VEGF治疗，新生血管处于静止状态后再行手术治疗。
No.8
FEVR患者渗出性视网膜脱离
是否会发生网膜下增殖条索？
马教授：FEVR——家族性渗出性视网膜病变，“渗出”是诊断该疾病的要点。临床上FEVR渗出性视网膜脱离很少见发生网膜下增殖条索。如出现增殖条索要高度怀疑裂孔形成，多是发生于周边部无灌注区的细小裂孔。FEVR患者出现网膜下增殖，建议以局部激光光凝为主，若伴发视网膜脱离，建议行巩膜扣带术，不主张行玻璃体手术，FEVR患者不易形成完全人工玻璃体后脱离，玻璃体手术难度较大。
*本账号/本篇内容仅用于专业医学人士信息交流目的。
(转载自：博士伦学苑)
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