上篇讲了感染性眼内炎是白内障医生的噩梦，有效的预防措施包括：围手术期局部使用抗生素（术前使用氟喹诺酮类和氨基糖苷类等广谱抗生素滴眼液），聚维酮碘术前应用，并在我国逐步推进头孢呋辛前房注射。
那么，如果遇到了感染性眼内炎，应该如何处理呢？我们同样参考了国内外最新临床指南和专家共识，总结治疗白内障术后感染性眼内炎的关键要点。
让我们接着修行，接着战斗～
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我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识（年）
中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组根对白内障术后感染性眼内炎共识总结如下：
1.密切随访/视力/视功能/前节炎症反应及眼底情况根据裂隙灯显微镜下1mm*1mm视野中前房炎症细胞的数量，将炎症细胞分为6级，即0/0.5+/1+/2+/3+/4+。
2.寻找病原学证据进行细菌培养和药物敏感性试验，注意怀疑厌氧菌感染还应进行厌氧菌培养。采集标本应包括前房水（0.1-0.2ml）和玻璃体液（0.1-0.2ml），有条件还可进行细菌特异性PCR检查。
3.不同感染阶段采取不同治疗方案
第1阶段:仅前房炎症细胞2+，未见前房积脓和玻璃体混浊，须密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和(或)辅助疗法。
第2阶段:出现前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。
第3阶段:前房积脓合并玻璃体混浊，直接采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。
每隔4~6h观察1次病情。病情进展迅速者，每隔2h观察1次病情，并根据病情所处阶段，不断调整治疗方案。
4.玻璃体切除手术时机当玻璃体出现炎性混浊，在患者视力未下降至光感，或呈进行性下降，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议行玻璃体切除手术。应更为积极地进行玻璃体切除手术。
5.玻璃体腔注药要点建议2~3d注射1次。在大多数情况下，玻璃体腔抗生素注射只需1次即可以控制感染。首选10g/L万古霉素0.1ml和20g/L头孢他啶0.1ml联合注射。若患者对头孢菌素类抗生素过敏，可选用庆大霉素、阿米卡星、丁胺卡那霉素等药物替代。玻璃体腔内还可注射少量糖皮质激素(地塞米松0.4mg)以减轻炎性反应。值得注意的是，玻璃体切除手术后，抗生素会迅速扩散至视网膜表面，为降低视网膜毒性，须考虑减少抗生素剂量。硅油和气体填充眼眼内注射时，需要大幅减少药物剂量(建议1/4~1/10标准剂量)。
6.全身用药为减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，重症急性化脓性眼内炎应全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗生素治疗。
7.真菌性眼内炎玻璃体腔注射两性霉素(5~10μg)或伏立康唑(μg)。通常需要反复玻璃体腔注射，次数和间隔无固定标准，可根据临床反应情况而定。需要同时进行全身抗真菌治疗，一般推荐使用同种药物进行为期6~12周的治疗。真菌性眼内炎治疗棘手，通常需要药物治疗联合玻璃体切除手术和IOL及囊袋取出术。
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欧洲白内障与屈光外科医师学会（ESCRS）白内障摘除术后感染性眼内炎防治临床指南（年）
ESCRS认为，虽然既往EVS研究建议视力下降到光感或更差再进行玻璃体切除术，但随着手术设备和技术的不断进步，玻璃体切除术指针应被放宽，支持更加积极地进行玻璃体切除术。在指南中对手术进行了详细介绍：
1.进行核心玻璃体切除还是玻璃体全切？在于医生的选择，绝大多数医生的建议是见好就收，以免在此时因炎症而水肿的视网膜上增加裂孔的风险。也有人建议进行PVD基础上的玻璃体全切，但必须是由手术技巧熟练的医生进行。
2.术中同时行晶体后囊膜切开可提高视野清晰度，同时可使液体在全眼内循环，有助于感染控制。
3.术毕玻璃体腔注药用25~30g针头进行，注意注药剂量应为普通剂量的50%，缓慢注射至玻璃体腔中部，1~2min内注射完毕。不同的药物应采用不同的注射器和针头分别进行注射，以免药物混合后凝集。最后注入地塞米松。
4.如果玻璃体切除术是治疗白内障术后感染性眼内炎的“金标准”，在手术暂时没有条件进行的时候，则应积极实施“银标准”，即玻璃体腔注药。
5.玻璃体腔内注药后6h必须进行随访观察，玻璃体切除术后12h需进行随访观察。
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小结
我国和ESCRS对于白内障术后感染性眼内炎的防治指南中，均建议采用更加积极的态度进行玻璃体切除术，毕竟玻璃体切除术在近20年有着突飞猛进的发展，与EVS研究开展时已不能同日而语。在不能进行积极手术时，则应考虑及时进行玻璃体腔内注药。需要强调的是，玻璃体切除术后再进行玻璃体腔注药时，药物浓度应减少为标准剂量的1/2，如果术毕行硅油和气体填充，则玻璃体腔注药浓度则需减少至1/4~1/10标准剂量。
本文主要参考的白内障手术临床指南包括：我国白内障摘除术后感染性眼内炎防治专家共识（年）、欧洲白内障与屈光外科医师学会白内障摘除术后感染性眼内炎防治临床指南（年）（ESCRSGuidelinesforPreventionandTreatmentofEndophthalmitisfollowingCataractSurgery）。
参考文献：
1.杨培增.葡萄膜炎诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,.
2.HegazyHM,KivilcimM,PeymanGA,etal.Evaluationoftoxicityofintravitrealceftazidime,van
