本文原载于《中华眼底病杂志》年第2期
激光光凝是治疗1型早产儿视网膜病变（ROP）的标准治疗方式，可有效减少ROP导致的不良视力预后，控制其病情进展程度[1]。但是，由于激光光凝破坏了大片视网膜可导致患儿周边视野缩窄及高度近视。近年抗血管内皮生长因子（VEGF）药物已应用于ROP治疗并取得良好疗效[2,3,4]。但临床观察发现，对于病情较重的ROP抗VEGF治疗有一定复发概率[2,5]。重复注射治疗会给患儿带来多次麻醉等身体负担。相较于此，激光光凝治疗具有复发率低，费用较少等优点。而激光光凝治疗对ROP患儿视野、屈光度的长期影响定量观察影响目前较少。我们对一组曾行激光光凝治疗的ROP患儿进行了视野、屈光度观察。现将结果报道如下。
对象与方法回顾性病例研究。年5月至年10月于我院进行激光光凝治疗并有完整随访资料的ROP患儿39例73只眼（ROP组）纳入研究。其中，男性24例45只眼，女性15例28只眼。出生胎龄（GA）25～34周，平均GA（30.13±2.09）周。出生体重（BW）～g，平均BW（.33±.61）g。其中，BW≥g3只眼，占4.1%；BWg39只眼，占53.4%。有吸氧史56只眼，占76.7%；无吸氧史17只眼，占23.3%。根据ROP国际分类标准及ROP早期治疗研究[6,7,8]确立本组患儿分期标准：（1）1型阈值前病变，Ⅰ区任何病变伴附加病变（plus）或3期病变不伴plus，或Ⅱ区的2期或3期病变伴plus；（2）阈值病变，Ⅰ区或Ⅱ区的3期病变伴plus，相邻病变连续范围达5个时钟位或间断累积达8个时钟位。73只眼中，1型阈值前病变60只眼，占82.2%；阈值病变13只眼，占17.8%。2期病变21只眼，占28.8%；3期病变52只眼，占71.2%。Ⅰ区病变10只眼，占13.7%；Ⅱ区病变63只眼，占86.3%。伴plus72只眼，占98.6%。
明确诊断后48h内接受激光光凝治疗。首次接受激光光凝治疗时矫正胎龄（PA）33～53周，平均PA（38.74±3.82）周。根据喂养条件，麻醉前4h禁食，2h禁水。复方托吡卡胺眼液常规点眼，间隔5min，共6次，至瞳孔完全散大。麻醉医师协助下进行吸入全身麻醉。在+20D透镜及间接检眼镜辅助下使用nm的IridisSlx激光机（法国QuantelMedical公司）对嵴前周边视网膜无血管区至锯齿缘行激光光凝治疗，必要时在巩膜压迫器顶压下进行。激光能量～mW，时间～ms；光斑数量～个，平均光斑数量（.86±.40）个；间隔0.5～1.0个光斑，互不融合。首次激光光凝治疗后2周内嵴持续存在，plus未减轻及病变遗漏区则进行再次激光光凝治疗。73只眼中，接受2次激光光凝治疗5只眼，占6.8%。
激光光凝治疗后随访45.57～.82个月，平均随访时间（74.01±15.25）个月。末次随访时，ROP组39例患儿年龄5～10岁，平均年龄（7.00±1.28）岁。选取性别、年龄匹配行屈光检查的正常儿童13名25只眼作为正常对照组。其中，男性6名12只眼，女性7名13只眼；年龄5～9岁，平均年龄（7.17±0.96）岁。均为足月产儿。两组受检儿童平均年龄（t=0.）、性别构成比（χ2=1.）比较，差异无统计学意义（P=0.、0.）。
所有受检眼均行视野检查；ROP组73只眼中，行最佳矫正视力（BCVA）、屈光检查分别为67、64只眼。屈光检查采用日本Topcon公司电脑自动验光仪，检查时充分散大瞳孔，以等效球镜（SE）为结果进行分析。视野检查采用瑞士HAAG-STREIT公司OCTOPUS型全自动视野计，检查由经验丰富的同一技师完成。检查时先右眼后左眼。若有屈光不正，矫正后进行检查。由于患儿视野损害多为周边，采用D1程序进行60°视野检查，0～26°共16点，26～58°共42点。以平均缺损（MD）值评价视野检查结果。随访时如视野结果可信度15%，3～6个月后再次行视野检查；73只眼视野结果可信度均15%。ROP组73只眼，根据有无视野缺损分为无视野缺损组（MD≤2dB）、有视野缺损组（MD2dB）[9]，分别为27、46只眼，分别占37.0%、63.0%。根据视野MD程度分为轻度视野缺损组（MD≤6dB）、中重度视野缺损组（MD6dB）[10]，分别为49、24只眼，分别占67.0%、33.0%。对比观察两组受检儿童视野MD值、SE的变化；ROP组患儿中有无视野缺损及轻度、中重度视野缺损与GA、BW、光斑数量、SE变化的关系。
采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料行t检验。等级资料行Spearman相关分析；计量资料行Pearson相关性分析。α=0.05。P0.05为差异有统计学意义。
结果末次随访时，ROP组患儿眼底可见视网膜在位；颞侧周边部视网膜可见密集激光光斑，部分激光光斑融合（图1）。视野检查可见双眼颞侧周边视野缺损，基本与眼底激光光斑部位相对应（图2）。正常对照组、ROP组受检眼视野MD值分别为（1.27±3.34）、（4.87±5.12）dB；两组受检眼之间视野MD值比较，差异有统计学意义（t=–4.01，P0.）。
单因素分析结果显示，吸氧史、病变分区、病变分期、plus与视野MD均无相关（r=0.12、–0.、–0.、0.，P=0.、0.、0.、0.）。GA、BW、PA、光斑数量与视野MD均无相关（r=–0.、–0.、0.、0.，P=0.、0.、0.、0.）。
无视野缺损组、有视野缺损组患儿之间BW、光斑数量、SE比较，差异有统计学意义（t=2.、–1.、–2.，P=0.、0.、0.）；GA比较，差异无统计学意义（t=1.，P=0.）；PA（t=–0.）、吸氧（χ2=0.），病变分期（χ2=0.）、plus（χ2=0.）、病变分区（χ2=0.）比较，差异均无统计学意义（P=0.、0.、1.00、1.00、0.）。轻度视野缺损组、中重度视野缺损组患儿之间吸氧史（χ2=0.），病变分区（χ2=0.）、病变分期（χ2=0.）、plus（χ2=0.）比较，差异均无统计学意义（P=0.、0.72、0.、1.）；GA（t=–1.）、BW（t=–1.）、光斑数量（t=0.）比较，差异无统计学意义（P=0.、0.、0.）；SE比较，差异有统计学意义（t=3.，P=0.）；PA比较，差异无统计学意义（t=2.03，P=0.）。
ROP组行屈光检查的64只眼中，SE≤–0.25D者12只眼，占18.8%；SE–0.25D者52只眼，占81.5%。ROP组、正常对照组受检眼之间SE比较，差异无统计学意义（t=–1.，P=0.）。单因素分析结果显示，ROP组患儿BW、病变分期与SE呈显著相关（r=–0.、–0.，P=0.、0.）；GA、PA、光斑数量、病变分区、吸氧史、Plus与SE无显著相关（r=–0.、0.、0.、–0.、–0.、0.，P=0.、0.、0.、0.、0.、0.）。
ROP组患眼中，2、3期患眼平均SE分别为（1.36±1.62）、（0.48±1.13）D；两者之间平均SE比较，差异有统计学意义（t=2.，P=0.）。Ⅰ、Ⅱ区患眼平均SE分别为（1.31±0.67）、（0.66±1.40）D；两者之间平均SE比较，差异无统计学意义（t=–1.，P=0.）。
ROP组行BCVA检查的67只眼，平均BCVA为0.84±0.23。其中，BCVA≤0.1者1只眼，占1.5%；0.1～≤0.3者2只眼，占3.0%；0.3～≤0.4者3只眼，占4.5%；≥0.5～1.0者59只眼，占88.2%；≥1.0者2只眼，占3.0%。39例患儿中，双眼眼球震颤1例，占2.6%。共同性外斜视2例，占5.1%；其中行斜视矫正手术1例。
讨论ROP是导致儿童致盲的重要因素之一，在抗VEGF治疗广泛应用前，激光光凝治疗曾是ROP的标准治疗方式，但是因其对视网膜破坏作用可导致视野缩窄、高度近视等潜在副作用逐渐被抗VEGF治疗取代。虽然激光光凝治疗可导致患眼视野损伤，但对患眼视野影响的观察报道少且所采用视野计均为手动Goldmann视野计。本研究采用自动视野计对受检儿童进行视野检查，同时考虑到ROP病变主要位于周边视网膜，也是激光光凝治疗破坏的主要部位，不同于常规30°视野检查，而采用60°视野检查程序，对于周边视野检查测试点较为密集，能更为清楚的反应周边视野情况。
本研究结果表明，正常对照组受检眼与ROP组患眼视野MD值差异有统计学意义。ROP组患眼视野MD值明显高于正常对照组，说明接受激光光凝治疗的ROP患眼其视野损伤程度高于正常儿童。Quinn等[11]对接受激光光凝或冷冻治疗的ROP患儿在其6岁时采用Goldmann视野计进行视野检查，评估视野缺损范围。结果显示，对1型阈值前ROP进行激光光凝或冷冻治疗其视野缩窄范围较阈值期ROP接受激光光凝或冷冻治疗者稍大，但仍能保留较大的周边视野范围。但该研究仅对视野范围进行评估，未针对视野敏感度进行分析。本研究不仅以视野MD为评价指标，较Quinn等[11]研究更为注重对视网膜功能的评价，并且对视野结果和ROP的危险因素进行初步探索。
本研究根据视野缺损不同程度进行亚组分析，探索可能导致出现视野缺损程度差异的原因。结果显示，有、无视野缺损组之间BW、光斑数量比较，差异有统计学意义，GA差异接近有统计学意义。说明GA、BW以及治疗时激光光凝程度可能对ROP患眼的视野损害具有重要作用。激光光斑数量即光凝程度通过损伤视网膜直接导致视野缺损，有视野缺损组激光光斑数量较无视野缺损组明显增多。无视野缺损组较有视野缺损组平均GA、BW较大，已有较多研究证实早产儿容易出现视野损害。其原因可能与认知功能障碍、大脑损伤等有关，其中脑性视功能损害和ROP可能作为视野损害的独立危险因素[12]。但Larsson等[13]认为周边视野缺损可能是由于激光光凝和冷冻治疗ROP所导致，而早产本身可能造成中央视野的损害。因此，我们推测GA、BW可能一方面在ROP程度中起重要作用，从而影响了视野检查结果；另一方面，早产本身也可能造成视野检查结果的异常。提示本组ROP组患儿中有视野损害的患眼部分可能是由早产这一因素引起，激光光凝对视野损害的作用可能被高估。
有研究报道，视野MD6dB时对健康相关的生活质量影响较大，并将其定义为中度至重度视野缺损[14,15]。为此，本研究将视野缺损分为轻度视野缺损组（MD≤6dB）和中重度视野缺损组（MD6dB）进行比较，结果显示两组患儿之间PA差异接近有统计学意义。通过现有的结果我们仅能谨慎的推论PA可能是影响视野缺损程度的相关因素，具体原因仍待进一步研究。
多项国内外研究结果均显示，激光光凝治疗后ROP患儿屈光状态趋向于近视化甚至高度近视。本研究中，正常对照组受检眼和ROP组患眼之间屈光差异无统计学意义。原因可能与正常对照组所纳入的受试对象医院行屈光检查的儿童，与对照组并非完全"正常"有关。Quinn等[16]对ROP患儿随访至3岁发现，70%的高危阈值前ROP患儿在早期即出现近视化倾向，并且高度近视比例随年龄增长而增加。Hwang等[3]比较了激光光凝治疗和抗VEGF药物治疗ROP后屈光状态改变。结果发现，激光光凝治疗组患儿治疗后平均SE为–5.3D，较玻璃体腔注射贝伐单抗组患儿治疗后平均SE为–2.4D明显增加。其中Ⅰ区ROP较Ⅱ区ROP高度近视倾向更为明显，与其他学者报道相似[3,17]。文献报道全视网膜激光光凝治疗后ROP患儿平均SE为–2.3～–6.7D[17,18,19,20]。而Quinn等[16]研究结果显示ROP分区、是否合并plus、治疗时机并非屈光状态变化的影响因素，本研究结果与此一致。考虑到本研究纳入Ⅰ区病变仅8只眼，数量过少可能是造成未能检出统计学差异的原因。Fallaha等[19]研究表明激光光斑数量≥点和点的ROP患儿屈光差异无统计学意义。本研究结果也表明激光光斑数量和屈光结果不相关。此外，本研究中激光光凝治疗后患儿近视比例为18.8%，无高度近视者，远低于其他研究报道，其原因也可能是Ⅰ区病变眼数过少导致。
根据世界卫生组织关于视力残疾分级的规定[21]，1级低视力包括双眼中好眼BCVA≥0.1～0.3，本研究中仅有1只眼为1级低视力，本例患儿同时合并眼球震颤。其余患儿BCVA均达到正常或接近正常，其中0.5以上患眼占91.2%。Shalev等[18]研究中BCVA≥0.5者占70.0%；McLoone等[22]报道73.0%患儿的BCVA≥0.5；Axer-Siegel等[23]报道仅61.5%患儿的BCVA≥0.5。导致结果出现差异的原因可能与各项研究纳入患儿基线情况不一致有关，但本研究中BCVA≥0.5的患眼比例仍远高于同类研究。提示激光光凝治疗ROP可以获得良好的视力预后。
尽管视野不作为评价视网膜疾病的常规检查，但是可以从一方面评估患者眼底结构和视功能的关系[24]。并且激光光凝治疗损害ROP患儿的视野已被公认，但是缺乏相关文献和研究证实这一观点。也由于缺乏儿童视野损害的相关研究以及ROP相关视野损害的同类研究，本研究只能借鉴青光眼视野损害的相关研究作为标准对视野缺损进行分类和分层研究，可能对本研究结果造成一定影响。
本研究结果表明，虽然激光光凝会引起ROP患儿视野缺损，但对于ROP患儿屈光不正及矫正视力影响较小，同时产生影响患儿生活的中重度视野缺损的概率较低，仍可作为一项经济、有效、安全的治疗选择。
参考文献（略）
（收稿日期：2-12-15）
（本文编辑：江影唐健）
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