作者：上海交通医院贾丽丽
来源：中国医学论坛报
糖尿病视网膜病变（DR）指糖尿病患者因高血糖引起全身各组织器官的微血管发生病变，毛细血管周细胞坏死、内皮细胞变薄、内屏障功能受损，血管内液体渗出至组织中，最终造成的视网膜病变和功能障碍。
DR是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一，是糖尿病患者致盲的重要原因，并已成为四大主要致盲性眼病之一。相关资料显示，全世界近1/5的2型糖尿病患者在被确诊为糖尿病时已存在不同程度的视网膜病变；随着病程延长，约5%~10%的患者在5年内失明。我国糖尿病致盲率较非糖尿病致盲率高25倍。因此，全科医生须重视该病，掌握DR的特点及防治要点。
患者50岁，糖尿病病史5年，血糖控制不稳定。因近期开车时偶有视物模糊至我院就诊。内分泌科医生建议其进行眼底免散瞳照相检查，以确定是否存在眼底病变。眼底照相检查显示，患者视网膜已出现出血和渗出等病灶，发生DR。又对其进行眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描、视觉电生理等检查，确诊其DR已发展至重度非增殖期，须进行视网膜光凝治疗。经控制血糖和眼底激光治疗，患者视力趋于稳定。
DR的发生、发展与糖尿病病程的长短、类型、血糖控制情况、是否合并高血压或高血脂、可曾进行眼部手术、处于妊娠状态、是否存在糖尿病肾病等多个因素密切相关。糖尿病病程越长、血糖控制越不好，DR患病率越高且病情越严重；妊娠和糖尿病肾病也会加快DR的进展和恶化。
统计显示，1型糖尿病患者病程5~10年，其DR发生率为27%；若其在病程10年以上，DR发生率为71%；病程20~30年者的DR发生率高达95%。对于2型糖尿病患者，病程10年以上者的DR发生率为23%，病程15年以上者为60%，其中10%为严重的增殖性视网膜病变。
目前，DR的发病机制尚未明确，但考虑其与糖代谢机制紊乱有关，是多种因素（如蛋白激酶C的活化、多元醇代谢通路的异常、血管紧张素转换酶系统的作用等）综合作用的结果。
1症状在DR初期，患者一般可无任何症状。随着病变的发展，可有不同程度的视力减退、视物变形、眼前黑影飘动及视野缺损等症状。这些症状是由眼底黄斑病变、玻璃体积血、视网膜脱离及视网膜水肿等原因引起。若患者出现眼痛、眼胀、头痛等症状，提示其可能已患新生血管性青光眼。最终因各种黄斑病变、反复大量玻璃体出血、广泛纤维增殖和视网膜脱离及难以控制的新生血管性青光眼而导致患者视力严重损害甚至失明。
2眼底表现很多糖尿病患者往往只注意视力检查，而不做眼底检查，故发现病变时已失去最佳治疗时机。患者视网膜可见微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠样改变、黄斑水肿、视网膜内微循环异常、视网膜或视盘新生血管等表现（图1）。可依据眼底检查结果对DR进行分期（图2），还可对糖尿病黄斑水肿（DME）进行分级（表）。
3并发症随着DR的发展，晚期可出现玻璃体积血、牵引性视网膜脱离、黄斑前膜异位、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼等并发症。
1直接检眼镜小瞳孔下检查此法易漏诊，无较高的特异性和敏感性，且无法保存和对比分析资料。
2眼底照相此法比眼底镜检查敏感，包括散瞳眼底照相和免散瞳眼底照相两种。免散瞳眼底照相可节省患者和医生的时间；减少患者的痛苦及不便，增加其依从性，且照片质量可靠，可对资料进行保存。免散瞳眼底照相作为常规的筛查方法，大大提高了DR的筛查面和筛查率。
3眼底荧光素血管造影（FFA）FFA是一种检测眼底循环动态和静态变化的特殊检查方法，是诊断DR的标准影像技术。其有助于DR分类、了解和评价DR的严重程度及估计病变进展、指导光凝治疗与疗效评估。
4光学相干断层成像术（OCT）此法是一种非接触性、非损伤性、高分辨率的眼科影像学检查技术。在DME的诊断和追踪观察中FFA受到限制，而OCT可对DME进行形态学分析及量化显示视网膜厚度的程度，优于传统观察视网膜厚度变化的方法。
5眼部超声波检查对于因屈光间质混浊影响眼底观察的患者，可行眼部超声波检查，其有助于了解患者玻璃体及视网膜的状况，排除玻璃体积血、视网膜脱离等病变。
根据患者的糖尿病病史、血糖检查、眼底镜检查（通常须散瞳）、彩色眼底照相、眼底荧光素血管造影（FFA）等检查，可明确诊断。DR常须与下列眼部疾病相鉴别。
1视网膜中央静脉阻塞其表现为视盘水肿、静脉明显扭曲，常为单侧病变。此病发病突然，出血更为广泛，以火焰状出血为主，且早期无硬性渗出。FFA有助于鉴别诊断。
2视网膜分支静脉阻塞此病出血沿静脉分支的走行分布，不越过水平线，常为单侧病变。
3高血压性视网膜病变此病出血多表现为火焰状，大量出血及微动脉瘤较少见；视网膜动脉管径不匀、狭窄，并有动静脉交叉征，黄斑区星芒状渗出；常为双眼发病。急性高血压时有急剧的血压升高和头痛等症状。
4眼缺血综合征此病一般有眼部疼痛、角膜水肿、浅层巩膜充血、前房炎症反应、瞳孔对光反射迟钝等表现；出血斑较大，常位于视网膜的中周部，且无渗出。
1控制血糖早期诊断糖尿病及严格控制是治疗DR的首要措施，严格的血糖控制可降低DR的发生率、减慢其发展。临床医生在控制高血糖的同时，须兼顾治疗患者的高血压、高血脂及糖尿病肾病等。
2药物治疗至今还缺乏针对性较好的药物，可用改善微循环的药物作为辅助治疗。2，5-二羟基苯磺酸钙可降低毛细血管通透性、血液的高黏稠性及血小板的高聚集性，促进视网膜病变吸收、水肿减轻，使视力稳定或有所改善。常用于预防和治疗早期DR。
3激光治疗此法是目前治疗DR的一种有效措施，其疗效已得到世界公认。全视网膜光凝术可改善视网膜缺血、缺氧状况，防止新生血管形成，并使已形成的新生血管退化，阻止病变继续恶化。
4手术治疗对于晚期增生型糖尿病视网膜病变（PDR）或出现了严重并发症的患者，须行玻璃体切除术，术中还要同时行全视网膜光凝术，以防止其出血复发。玻璃体切除术是减少患者视力丧失的一种有效方法。
1DR的筛查这是糖尿病系统联合诊治的一部分。每个糖尿病患者都须定期行DR筛查。一旦患者确诊为糖尿病，无论其有无视力改变，均须通过眼部检查了解有无糖尿病眼病的发生，且须长期随访。
2眼部检查一旦发现患者发生眼部病变，须行此检查，主要包括裂隙灯、眼底镜、荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描、视野及视觉电生理等项目，以便及时了解DR的严重程度及视网膜功能，并根据视网膜病变的程度选择相应的治疗方案、确定随诊时间。
3控制合并症控制患者的血糖、改善饮食结构、纠正贫血、治疗高血压及高血脂等措施，可减缓DR的发生和发展。对于早期DR患者，可用药物作为辅助治疗，同时定期随访；血糖控制稳定者，每半年散瞳检查1次眼底；血糖控制不稳定者，每3个月检查1次；有内眼手术史及眼底已有病变的糖尿病患者，须缩短眼部检查间隔时间；妊娠期女性应于妊娠前3个月行眼底检查，且妊娠期密切随访。
4激光和手术治疗当视网膜病变发展到一定程度时，患者应在医生指导下积极治疗。有效的激光治疗可减少50%严重患者的视力丧失。对于晚期DR、反复玻璃体积血、牵引性视网膜脱离等病变可通过玻璃体切割术和眼内激光治疗，最大限度地降低患者视力受损的危险，使某些部分视力丧失者的视力得到恢复。
DR是一种病程长、发展缓慢且不易被发现的糖尿病并发症。早期发现和及早干预对挽救患者视力、提高生活质量十分重要。因此，定期对糖尿病患者进行眼底检查、密切随访、适时进行激光光凝治疗等手段已成为糖尿病患者防盲治盲必不可少的措施。
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