回国以后，和家人远隔重洋，聚少离多，经历了不少曲折。但我其实也很幸运。在诊室里，历经磨难的患者给了我特别的信任，这种温暖让我不感孤单。特别是今年，国家自然基金项目的动物实验也开始启动，这无疑为下一步的工作奠定了良好的基础。我还通过我的科普文章，让更多的眼科和生物科技界同行们了解了视网膜基因治疗的原理和最新信息，这在客观上也缩短了中国眼科界在视网膜遗传病基因治疗领域与世界前沿的距离。没有一个冬天不可逾越，没有一个春天不会到来。随着新冠疫情在国内的基本控制，在我们目光所及之处，基因治疗已是“乱花渐欲迷人眼”，无边光景时时新。下面是我对年沈阳网记者采访时提出的第二部分问题，给大家做出的最新解答。1．视网膜遗传病的基因治疗，在世界范围内已经到了什么样的程度，中国还有多大的差距?基因治疗从上世纪90年代开始兴起，经过大浪淘沙，到年左右终于在眼科的视网膜遗传病领域获得重大突破，年12月，第一种治疗由RPE65基因突变引起的雷柏氏先天性黑朦2型基因治疗药物Luxturna顺利获得美国FDA的批准。年3月20-21日，美国在三个医疗中心开始了首批LCA2患者的商业治疗，其中年3月21日，9岁患儿CreedPettit也在迈阿密进行了一只眼的治疗，并在一周后进行了另一只眼睛的视网膜下腔注射治疗。Creed不单是这批治疗患者中年龄最小的一个，也是治疗效果最好的一个。Creed从小在正常环境中就视力很差，只有借助非常明亮的光线，他才能稍微分辨出一些物体。所以在治疗前被认定为法定盲（世界卫生组织WHO的法定盲标准：较好眼的最好矫正视力低于0.05或视野小于10度）。Creed虽然周边杆细胞损失较多，但黄斑中心凹处仍然保留了较多的视锥细胞，所以医生们在靠近中心凹处进行了视网膜下腔注射。而现在他治疗效果较好的右眼矫正视力已经达到了20/30（相当于中国视力表的0.6），而且已经能正常阅读书籍。目前国内外开展的相关基因治疗药物临床试验中，至少有26种与眼科疾病有关。年开始随着基因编辑技术的问世，包括显性遗传病在内的大部分视网膜遗传病理论上都有希望得到治疗。一直以来阻碍视网膜遗传病基因疗法发展的主要原因是：一方面，虽然有几十万上百万的视网膜遗传病病人，但以多种基因诊断作为治疗分组依据的每一种特定基因突变的患病人数都相对较少，基本都属于罕见病范畴；另一方面，作为新技术初期应用的研发费用又很高。这些情况使基因治疗的商业开发一直比较缓慢。但是，这几年随着国外基因治疗安全性得到越来越多的证明，国内外药监部门对罕见病的临床试验简化了手续，进而降低了研发费用，节省了研发时间。近年来中国的眼科大夫和基因检测机构合作，使很多视网膜遗传病患者的突变基因得以确认。越来越多的国内基因治疗公司开始建设和生产用于病人使用的腺相关病毒载体的设施，目前也能满足相关临床试验的要求。国内各大眼科中心和科研机构合作更进行了很多视网膜遗传病基因治疗的临床前研究。我相信通过商业投资，政府资助，基金会和患者个人付费的方式，一定会找到尽快将基因疗法造福于中国患者的方法。2．中国普通患者能承受基因检测和基因治疗的费用吗？基因治疗的基础是基因诊断。近年来随着越来越多的机构开始进行基因检测，促进了基因检测技术的快速发展，进而导致了基因检测费用的逐年降低。据我所知，目前在国内花费几千元人民币基本就能用常规的检测方法，通过和临床数据相结合，基本能判定约一半左右的遗传性视网膜疾病病人的致病基因。当然另一半病人致病基因的判定可能要用更多的方法、更多的费用才有可能确定，而且有些这类疾病的发生也并不只是由基因突变造成的，即使这些年致病基因的检出率在逐渐提高，将来也不会达到%。但我相信，在5-10年内绝大多数的视网膜遗传病致病基因会以患者能承受的价格得以检测出来。据我测算，目前国内只有不到10%的遗传性视网膜疾病患者进行了基因检测。因此我们更需要加紧努力，使更多的患者得到基因诊断，为将来的基因治疗和阻断新病人的产生创造条件。关于基因治疗的费用，虽然目前美国的第一个获批药物Luxturna高达每针42.5万美元，双眼一次治疗费用高达85万美元。据我估计，国外进口的这类药短期内价格不会低于每针（每眼）万元人民币。但将来随着研发费用的收回，这类基因药物会逐渐回归到其应有的价格30-90万元人民币之间。但国内已经有很多公司在开发此类药物；如果在国内生产，载体成本和研发费会相对低一些，应该和主要脏器大手术费用相差不多。随着临床应用的推广和大规模病毒载体生产技术的提高，预计会有更多的现代化AAV生产设施在国内建设投产。预计在10年内基因治疗的价格将和其他医疗技术成本一样，能够降低到普通患者基本能承受的程度。3．遗传性视网膜疾病既然是基因突变造成的，可不可以在怀孕早期就进行突变基因筛查甚至避免这类患儿的孕育呢？这个问题提得好。目前的技术不但可以在在怀孕早期就进行突变基因筛查，甚至可以在受精卵还没有进入母体子宫之前就进行突变基因筛查。今天我讲的基因治疗都是患儿出生后进行的体细胞基因治疗。即使病儿彻底治愈了，长大后其后代还有可能发生同样的遗传病。医院进行的产前常规筛查，因检测项目中目标基因过多，阳性率较低等原因只选择了最常见遗传病的相关基因或染色体变异进行常规检查，目前的常规产前检查没有将视网膜遗传病的常见致病基因列入筛查范围。但是对某些头胎已经出现患儿的隐性遗传、有显性遗传或性连锁遗传病家族史的患者，如果我们通过事前的基因检测已经知道后代可能会发生疾病，也可以进行专门针对特定遗传缺陷的产前检查，如胎儿的绒毛或羊水检测。以后随着母血基因检测技术的发展，胎儿早期基因诊断很可能以一种简单实用的方法面向易感人群。现在利用第三代试管婴儿技术，通过体外基因筛查，将优选出的完全正常的胚胎植入子宫，孕育出完全正常的婴儿，已成为现实。这些措施不但能降低患儿的出生率，对阻断下一代的继续遗传也具有决定性作用。4.由CHM突变造成的无脉络膜症基因治疗临床试验有何进展？无脉络膜症是一种致盲性遗传眼病，发病率大约为五万分之一。一般是由于CHM基因突变造成的REP1蛋白缺失或无功能而致病。突变基因通过干扰REP-1蛋白的合成，阻碍了视网膜细胞和脉络膜细胞对营养物质的吸收，使脉络膜和视网膜呈现出进行性营养不良；后期脉络膜很薄，只在黄斑部可见，或呈周边部小岛状存在，甚至全部消失露出白色的巩膜颜色。视网膜病变先发部位一般位于视网膜色素上皮细胞，随着病情进展，很快累及光感受器。遗传方式一般表现为典型的性连锁隐性遗传：隔代遗传，一般女性为携带者不发病，其后代男性有50%的几率发病。男性患者呈典型的视网膜色素变性类临床表现，但起病有时较早，可能出生时已有，夜盲、暗适应障碍，视力减退，视野逐渐缩小，通常10～30岁时视力已中度下降，但中心视力尚可、保持中央视野，后期可有色觉异常。40～50岁病变累及黄斑后，中心视力亦严重下降。晚期呈管状视野，最后视野完全消失。也可并发白内障、虹膜萎缩、继发性青光眼、玻璃体混浊等。对患者的日常生活产生严重影响。最终因视网膜和脉络膜结构的严重破坏而造成失明。年1月16日的《柳叶刀》杂志上发表了总部位于英国的Nightstar公司与牛津大学开展的基因疗法治疗无脉络膜症的一期试验研究结果。年6月Nightstar公司与阿尔伯塔大学达成合作关系，开展了二期临床试验。年3月启动了三期临床实验。目前三期临床试验应该已经顺利结束。Nightstar公司也已经被更大的跨国制药企业Biogen（渤健）所收购。希望此药能够在一年内获批上市。以渤健的全球化布局，应用到中国患者应该也不会太遥远。5.由RPGR突变造成的性连锁遗传视网膜色素变性临床试验有何进展？视网膜色素变性GTP酶调控因子（RetinitispigmentosaGTPaseregulator，RPGR）,位于染色体的Xp21.1。该基因有多种剪切体，其中剪切体C最重要，该转录含有一个新的外显子Openreadingframe15（ORF15）。在欧美RPGR突变患者中，60%左右的致病突变发生在该区域中。但是，由于该区域存在大量嘌呤重复序列，二代高通量测序对该区域的捕获存在局限性，有时会造成漏检。由RPGR突变造成的视网膜色素变性表现为性连锁遗传，但很多时候不是典型的性连锁隐性遗传。RPGR突变大约占全部性连锁遗传视网膜色素变性的70-80%。患者和其他视网膜色素变性患者一样，刚开始主要变现为夜盲，然后出现视野缩窄，进而出现白天中心视力下降，甚至完全失明。和其他性连锁遗传类似，呈现家族聚集性发病，主要是男性发病、女性大多为致病基因携带者；但这个病也有其独有的特点：就是很多具有RPGR杂合突变的女性也发病，虽然相对男性患者大多数病情较轻，但也有些女性患者发病较早，甚至有和男性相似的较重病例。根据临床表现的差异，有些RPGR突变患者在临床上也被诊断为为性连锁遗传的视锥-视杆细胞营养不良。由于RPGR基因较大，无法放入腺相关病毒AAV载体，目前，基因治疗策略有的是专门针对RPGR-ORF15区域的突变，如强生/MeiraGTx公司。有的是采用将改造变小后具有正常RPGR功能的cDNA片段转入视细胞的策略，如AGTC和Biogen公司，这样就可以治疗所有因RPGR致病突变导致的性连锁遗传视网膜色素变性患者。虽然因为疫情的影响，RPGR基因治疗的三期临床试验或多或少少受到些影响。但随着疫情的减弱，希望以前效果一直不错的这个项目能够加快进度，尽早完成临床试验，造福包括中国在内的其全球患者。庞继景医生指出，中国的RPGR突变患者应该数以万计，但大部分还没有进行基因检测，因此也不知道这个病是能预防的。临床上时常看到一个家族就有十几个人发病的悲剧。希望有条件的患者能尽快前来进行全面检查，确定突变基因，尽快开始保护性遗传咨询，为将来的基因治疗和防止后代发病做好准备。
‘庞继景遗传咨询’
