今天的推文，继续推出台湾新修订的职业病诊断标准-职业暴露非游离辐射引起之视网膜伤害认定参考指引。职业暴露非游离辐射引起之视网膜伤害认定参考指引(视网膜光伤害等症)职业安全卫生署年4月本参考指引由钟国栋医师主笔修订一、导论非游离辐射系指光谱中波长较长(nm)，能量较低(12.4eV)之各种电磁波，主要包括紫外线、可见光、红外线、微波及电磁波等。由于能量较低，受暴露物质组成之原子不会产生游离，但仍会产生热能。美国疾病管制局(CDC)和国家安全卫生研究所(NIOSH)仍建议避免不必要暴露，以免造成标的器官之可能伤害(主要是皮肤和眼睛)。有关各种非游离辐射引起之职业病，皮肤部分另有专门指引。眼疾部分由于白内障及光照性角结膜炎另有个论，故本篇指引以探讨非游离辐射所造成之视网膜伤害为主。此外，有鉴于近年智能型装置盛行，除电磁波可能造成的健康危害之外，一般人双眼接受蓝光)暴露的时间急遽增加，两议题均引起广泛讨论。电磁波方面，美国食品药物管理署(FDA)兹援引国际癌症研究机构(IARC)报告，说明智能型装置所发出电磁波为2B类致癌物，即致癌效果证据不足。同时FDA亦持续追踪相关大型研究，以利更新。蓝光暴露的部分，NIOSH虽未有文件明确规范职场潜在之伤害，但有研究指出，蓝光会影响褪黑激素分泌，进一步影响睡眠周期，或可影响工作表现。此外，实际状况下，人类为自由活动个体，无法比照动物实验固定光照度及时间，故目前仍无证据证实蓝光对人类之危害。根据前版指引及TosiniG等人文献整理，各种非游离辐射光造成视网膜伤害的机转，主要有3种：光机械性，光热能及光化学。虽然观念上如此区分，但伤害往往为1种以上机转所致，如激光光造成脉络膜视网膜组织的温度上升而产生局部的凝固和斑痕化，即可以涉及光机械性和光热能伤害。光机械性伤害是由于视网膜色素皮层细胞在短时间(约10的负9至负12次方秒)急遽吸收能量，进而造成光受器不可逆伤害。其剂量反应关系取决于吸收能量，和光谱波长较不相关。光热能反应则大约发生在毫秒到10秒之间，造成视网膜的温度上升摄氏10度C以上所致。光化学反应的伤害较为常见。伤害通常来自可见光谱(-nm)之射源，且又可细分为两种。第1种暴露暴露时间短(少于12小时)但强度高。第2种强度稍弱、但暴露时间较长(12~48小时)，对锥细胞的伤害较大，且来自蓝光(-nm)的暴露伤害较巨。第2种光化学反应不仅会产生活性氧分子，且会阻断眼睛组织的营养供应及产生毒性。至于光所造成的视网膜伤害程度可分为两级。轻度主要是由视觉色素吸收功能而产生。重度是进一步直接影响到神经视网膜及色素上皮。二、具潜在暴露之职业(一)电焊作业(二)激光仪器操作三、医学评估与鉴别诊断(一)视网膜光伤害的临床症状最初患者的视网膜上的视小凹会出现小的黄白色病灶，经过1至2星期后，病灶逐渐消失。通常视小凹会遗留下凹陷或是层状破洞，患者会感觉视力模糊，影像呈现红色以及中心视力缺损等现象。眼底视网膜荧光血管摄影检查在症状轻微者，大多没有特殊发现，但是在症状较严重者，则有可能出现视小凹下色素上皮的空窗效应。在患病初期，视力通常下降到0.5~0.2，约经过半年后，视力通常恢复至0.5~1.0。(二)视网膜光伤害的鉴别诊断其他疾病可能产生类似的视网膜病变，例如：黄斑视小凹视网膜炎，眼球钝伤，鞭绳挫伤，其他没有光辐射暴露及机械性伤害的眼疾。其鉴别诊断主要依靠病史的获得，暴露环境的评估(即暴露射源之组成。举例来说，射源若同时涵盖红外线及紫外线区段，则受暴露者的视网膜伤害会叠加)，以及是否合并其他疾病或是其他挫伤伤害。其他疾病可能产生类似的视网膜病变。但在非游离辐射部分，慢性伤害的案例非常罕见，尚无相关研究或证据。四、流行病学证据电銲所造成的光辐射视网膜伤害，最早于年被注意到。电焊所造成的黄斑部病变，主要是由于眼睛长期暴露于电焊时产生的光辐射，这些光辐射的强度并无法真正增加视网膜的温度而造成光凝固作用。患者多为年轻人，主要是因为其工作经验不够，及眼睛光学结构清澈透光。这些电焊时所产生的光包括蓝光及更加危险的紫外线UVA和UVB(波长分别为nm和nm)。又如军事或工业上使用的激光仪器(如测距用激光或目标导引激光等)，亦会造成视网膜损伤。值得注意的是，医疗作业虽有非游离辐射暴露之场合(如激光、磁振造影和超音波)，然相关研究资料有限，未有充分证据指出任何潜在健康危害。五、暴露证据收集方法工作场所如焊接，熔接工业或其产生大量紫外线的环境如高、低压水银灯，激光切割、测距、和导引等，均有可能产生光辐射伤害。紫外线的测量方式有许多种，如光电管，光电导管，光伏板，光化学检测仪等。必须留意，这种非游离辐射造成之伤害通常为急性，暴露时间极短(至多只有一两秒)，且有明确射源在场，慢性效应罕见。六、结论各种非游离的光辐射所引起的视网膜伤害，在临床诊断时，必须有视网膜病灶的产生，同时职业上的可能情况也必须存在。再者其他者能引起类似病灶的疾病也要予以排除。(一)主要基准：1.工作场所中有明显的电焊或是可能产生紫外线的暴露。2.工作场所中使用激光仪器。3.影底检查显示在黄斑部有小的黄白色的病灶，同时眼底荧光血管摄影显示色树上皮空窗现象。4.明显排除其他引起黄斑部病变的原因。(二)辅助基准：在同样的工作场所，类似工作性质的作业人员，有视网膜损伤的情形。参考文献（略）
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