编者按：糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一，其严重威胁糖尿病患者的生存质量，给社会带来严重经济负担。医院刘宁朴教授结合DR的四个病例，对DR的自然病程和发病机制以及DR的治疗特点进行了阐述。
一、DR呈进展性
DR主要有两大发病机制：视网膜微血管闭塞和视网膜微血管渗漏。视网膜微血管闭塞始于视网膜毛细血管的周细胞丧失，基底膜增厚，内皮细胞损伤和增殖。此外，血液中红细胞变形降低氧输送，血小板改变使血液黏稠度增加，易聚合，微血管形成涡流导致视网膜微血管闭塞。荧光造影可见眼底视网膜广泛的无灌注区形成，视网膜缺血缺氧，导致血管形成因子释放，从而刺激视网膜生成新生血管，而新生血管破裂可导致玻璃体出血、增生，甚至牵拉性视网膜脱离。另外，血视网膜屏障损伤可导致视网膜水肿、破性渗出、视网膜出血。
缺血的视网膜随自然病程逐渐萎缩、变薄，从而缓解缺血状态，不再生成VEGF，使病情稳定，理论上清除已产生的VEGF可阻止或延缓病情进展。
很多危险因素可导致DR快速进展，包括年轻患者、1型糖尿病、血糖控制差、肾功能不全、孕产期、白内障手术、激光治疗、抗VEGF治疗等。严格控制血糖是减少糖尿病并发症的关键。血糖水平与DR发生发展存在不平衡性，并非控制好血糖就能防止DR的发生，DCCT研究显示，糖尿病患者强化治疗的第一年DR病情加重，至第18个月后才开始逆转。北京德胜糖尿病眼病研究显示，应用胰岛素与不应用胰岛素者相比，其DR的发生风险增加3.38倍。威斯康辛DR流行病学研究（WESDR）显示，应用胰岛素治疗组发生增殖性DR的4年和10年进展率均远远高于未使用胰岛素组。这同时恰恰说明，应用胰岛素治疗的患者是发生DR的高危人群，应早期进行干预。
二、视力不是判断DR病情严重程度的指标
DR可长期不影响中心视力，不易被患者感知、发现，患者认识不到定期散瞳检查眼底的重要性；内科医生对DR了解不够，与眼科医生之间缺乏协调，即使明确诊断有眼底病变的患者，也未必转诊给眼科医生；眼科医生对糖化血红蛋白监测缺乏重视，治疗理念偏颇。上述因素使DR成为最常见的严重致盲性疾病，因此，应将DR作为糖尿病重要监测指标纳入糖尿病日常监控体系，以期对DR有效预防、早期发现，进行及时正确的治疗。
我国DR发病的主要特征是发病率高，绝对数量大，增长迅速，就诊过晚，中青年发病，危害重。年轻或1型糖尿病患者术后视力预后较好。
三、激光治疗干预未必就能阻止病情进展
激光治疗是DR治疗的重要里程碑，DR研究显示，及时的激光治疗可减少重度视力丧失达60%。激光治疗对不同阶段DR的治疗效果是不同的。对于非增生期DR，未形成新生血管时，良好、正确的激光治疗3~6个月后病情可完全稳定，而对于新生血管已经形成的患者，激光治疗可导致病情恶化，因此，对这类患者激光治疗的目的除尽可能完成PRP激光治疗外，还应为玻璃体手术治疗做准备。
需注意，及时治疗并不等同于正确治疗。正确的治疗使病情稳定，治疗理念偏颇导致疾病快速恶化。
四、手术治疗的时机宜早不宜迟
成功的早期手术操作简单、风险低、预后好；对于增殖性DR患者，完全的激光治疗后，患眼仍可能进展，需手术治疗，如果延误手术时机，尤其在不完全激光治疗后延误手术时机，对患眼破坏巨大，预后差。一次手术成功后长期稳定性良好，不成功的手术可导致疾病快速恶化。
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