摘要：本研究的目的是探讨接触激光光凝（LP）和非接触激光光凝对增生性糖尿病视网膜病变(PDR)患者的眼表变化和眼表疾病指数(OSDI)评分的影响。该研究为年6月至年5医院进行的一项单中心、前瞻性、随机、平行对照研究。采用随机抽样调查法将患有PDR的眼睛随机分为接触LP组和非接触LP组。
接触LP组是采用裂隙灯激光传递系统进行治疗。非接触LP组是采用双目激光间接检眼镜系统进行治疗。主要观察指标为基线和激光治疗后3个月的Schirmer试验值、泪膜破裂时间(TBUT)和OSDI评分。采用SPSS22.0版本进行统计分析。该研究共招募60只眼(接触性LP组30只眼，非接触性LP组30只眼)。激光治疗后3个月，接触LP显著降低TBUT(p=0.)，OSDI评分显著提高(p=0.)。除OSDI评分外，两组间Schirmer检验值和TBUT的均值变化无显著性差异(p=0.)。接触LP和非接触LP对PDR患者在行视网膜光凝术后眼表也都存在影响。
1.背景介绍
糖尿病性视网膜病变是一种慢性的潜在视力威胁性疾病。它是一个新兴工业化国家40岁以上人群失明的主要原因。多项研究表明，干眼综合征在糖尿病患者中更为常见。也有研究表明，糖尿病患者角膜上皮病变程度严重，泪膜破裂时间(TBUT)和泪液分泌明显减少。
激光光凝（LP）已成为治疗糖尿病视网膜病变的一种有价值的方法。激光传送最常用的方法是通过缝隙灯，即接触LP，而在非接触LP中，激光通过双目间接检眼镜传送。在世界范围内，双目间接检眼镜激光传送系统用于治疗增生性糖尿病视网膜病变(PDR)患者是一种可接受的方式，然而，目前的证据基础研究或临床试验有限。双目间接激光凝固器是最新设计，可视化整个眼底激光过程。激光束给药系统为临床医生提供了比标准的裂隙灯给药系统更好的眼底视野，成为治疗糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞和视网膜撕裂理想的全视网膜光凝治疗方法间接光凝传递系统可以在眼底的任何方向上自由应用，这大大缩短了治疗所需的时间。
Mizuno等报道，个光斑的漫射光凝所需时间在15分钟内完成，而裂缝灯系统则需要超过30分钟才能获得相同数量的激光光斑。Law和Fan指出，他们使用激光间接检眼镜，初步经验不仅成功地治疗了糖尿病性视网膜病变，而且也有成功地治疗了静脉闭塞、周围视网膜裂孔和玻璃体切除术后的患者的案例。间接或非接触LP治疗PDR的疗效较好，80%的糖尿病患者治疗后视力稳定或视力提高。
Ambresin等报道，在先前接受裂隙灯全视网膜光凝治疗的高危PDR患者中，采用氩气间接激光治疗的患者PDR治疗率可达58.8%。间接眼底镜传递系统是裂隙灯下坐位困难的病人或玻璃体出血、晶状体混浊、瞳孔扩张不良的眼或儿童的首选方法。
LP是糖尿病视网膜病变眼表病变的危险因素之一。Krachmer报道在激光治疗后的六周随访中内皮细胞密度有统计学意义上的变化，在接触LP中，激光接触镜与耦合液直接接触到眼表会对角膜造成直接损伤，而操作激光接触镜时的摩擦会加重这种损伤。另一方面，在进行非接触LP时，用镜保持眼睛张开，这可能会暴露角膜，导致眼表过度干燥。本研究旨在探讨接触LP和非接触LP对PDR患者行激光全视网膜光凝术后眼表病变及眼表疾病指数(OSDI)评分的影响。
2.研究方法
这是一项单中心、前瞻性、随机、平行对照试验的初步研究。该研究于年6月至年5医院大学进行。该研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则，并得到马来西亚大学人类研究伦理委员会的批准。在进行研究前，所有患者均获得书面知情同意。
2.1研究对象
所有年6月至年5医院大学就诊的25-70岁之间并且新诊断为PDR的糖尿病患者均纳入本研究。任何使用常规滴眼液或配戴隐形眼镜的PDR患者，或角膜损害而影响对视网膜进行激光治疗的PDR患者均被排除在本研究之外。PDR患者均无眼内手术或眼外伤史，包括化学、热和辐射损伤。伴有新生血管性青光眼的PDR患者也被排除在外取60只眼，采用随机取样法，随机分为接触LP组和非接触LP组，每组30只眼。准备了一叠不透明的信封，其中一半信封里有一张写着“接触LP”的纸，其余一半写着“非
接触LP”。这些信封被洗牌后存放在随机室。一位经过鉴定的医疗助理为每只眼睛画上了信封。
2.2基线测量
所有患者均符合病史，并做裂隙灯检查。用1%托比卡胺滴眼液扩张眼底检查。测量Schirmer检验值、TBUT和OSDI评分的基线参数。眼睛评估由主调查者进行，不考虑组的分配。Schirmer试验：密闭室内进行，风扇关闭，病人坐直。滴一滴表面麻醉滴眼液滴入结膜囊，轻轻擦去多余的泪液。它是用标准的Schirmer滤纸进行的。病人被要求向上看，轻轻地将下眼睑向两侧和下方拉起。将滤纸置于远离角膜的外眦，并保持5分钟双眼睁开。5分钟后，取下Schirmer纸，并根据打印在Schirmer纸上的校准刻度上的润湿量进行读数。
TBUT检查：在最小刺激下将湿润荧光素条引入结膜囊进行TBUT。然后指导病人眨几次眼睛，以确保荧光素充分均匀地混合。应用裂隙灯生物显微镜在放大10倍后对TBUT进行评估，使用钴蓝色照明。然后让患者正常眨眼，最后一次眨眼停止后，秒表开始计时。测量了最后一次完全眨眼和染色泪膜中第一次出现干燥点之间的时间间隔。每只眼睛重复3次，分别计算平均值。
眼表疾病指数(OSDI）：被用来评估眼部疾病症状。OSDI是一份由12个问题组成的问卷，得分从0到4:0，没有时间;1、有时;2:一半的时间;3:大部分时间;4，一直都是。询问患者过去一周的视觉功能、眼部症状和环境诱因。OSDI在0到的范围内进行评估，得分越高代表眼表疾病越严重。
2.3激光光凝治疗
在获得基线参数后，采用随机取样技术将符合条件的眼睛随机分为两组进行激光治疗。接触LP组采用裂隙灯激光传递系统进行治疗。非接触LP组采用双目激光间接检眼镜系统进行治疗。在第1周、2周、3周LP治疗，由一位眼科医生进行激光注射，共注射-次，并根据眼部的临床参数进行盲视。
接触LP组在放置扁平隐形眼镜前滴入0.5%盐酸丙帕拉卡因单滴于患者眼部麻醉。接触液采用耦合液和隐形眼镜进行接触。使用的隐形眼镜有Mainster广域隐形眼镜和Goldmanns三镜隐形眼镜。患者坐在氩激光裂隙灯机旁。激光的设置:光斑尺寸微米;功率为mw的激光，并相应地滴定，以达到光强烧伤和曝光时间0.1秒。
非接触LP组光传递通过双眼间接激光传递到视网膜。术前给患者眼部滴一滴0.5%盐酸丙帕拉卡因表面麻醉溶液。嘱患经训练的助手间歇注入不含防腐剂的人工泪液，以保持眼表湿润。采用非接触式20屈光度聚光透镜观察并将激光束对准视网膜。激光的设置如下:功率为mw，并相应地滴定以达到光强烧伤和曝光时间0.1秒。者仰卧在治疗椅上，轻轻插入眼镜，不触及角膜。
2.4激光治疗后的测量
对完成3次激光治疗的眼睛患者在干预后3个月进行随访，并由相同的研究人员再次观察。两组患者在激光治疗干预3个月后，以相似方式重复Schirmer试验、TBUT和OSDI问卷。
2.5统计分析
采用社会科学统计软件包(SPSS)22.0版本进行统计分析。描述性分析采用均值和标准差(SD)。所有的值都进行了正态性检验(使用直方图图形检验和Kolmogorov-Smirnov检验)，并注意到正态分布。各组激光治疗前后平均Schirmer检验值、TBUT、OSDI评分采用配对t检验。采用独立t检验比较两组间Schirmer检验值、TBUT、OSDI评分的均数变化差异。P
值＜0.05有意义。
3.结果
共有60只眼睛接受了接触LP(30只眼睛)和非接触LP(30只眼睛)的评估。接触LP组平均年龄为51.0(SD10.4)岁，非接触LP组平均年龄为55.1(SD8.2)岁(p=0.)。在这项研究中招募的所有患者都是马来人。激光治疗后3个月，两组的Schirmer试验值均较基线降低。虽然两组在激光治疗3个月后TBUT均有降低，但仅接触LP组有显著降低(p=0.)。接触LP组在激光治疗后3个月的OSDI评分也有显著提高(p=0.)。（表1）在均数变化方面(表2)，接触LP组激光治疗前后Schirmer检验值、TBUT和OSDI评分的均数变化差异均大于非接触LP组。但两组间只有OSDI评分的均值变化有显著性差异(p=0.)。无论接触LP或非接触LP，都没有报道激光治疗相关的并发症表现如角膜烧伤、虹膜炎,激光作用的中央凹或视网膜血管。
4.讨论
糖尿病患者发生眼表疾病和糖尿病性角膜病变的风险较高。激光治疗是糖尿病视网膜病变眼表病变的危险因素之一。在本研究中，我们的目的是评估接触LP和非接触LP治疗对PDR患者眼表变化和OSDI评分的影响。在我们的研究中，两组PDR患者的Schirmer试验基线平均测量值都小于10毫米。糖尿病患者角膜病变的程度与糖尿病视网膜病变的严重程度相关。我们比较了接触LP组和非接触LP组激光治疗后3个月和基线时的Schirmer试验值。我们观察到，治疗后3个月，两组患者的Schirmer检验值均有降低，而接触LP的降低更大。然而，各组激光治疗后3个月和基线的平均Schirmer试验值无显著差异。泪腺分泌减少被认为是神经病变涉及泪腺的神经支配的结果。在不使用麻醉的情况下，采用Schirmer试验的糖尿病患者总泪液和反射性泪液的产生明显减少，但基础分泌没有变化。另一方面，其他研究报告基底泪分泌减少。
采用麻醉Schirmer验测定基底泪液分泌。表面麻醉的Schirmer试验在反映干眼Schirmer试验和基线TBUT均显示PDR患者在激光治疗3个月后降低。TBUT测试泪膜稳定性。泪膜不稳定是常见的患者泪液生产减少或泪液蒸发增加。较差的糖尿病患者TBUT较低状态，提高研究的敏感性方面比无麻醉的Schirmer试验更加客观可靠。它在晚期糖尿病视网膜病变患者中也降低。在我们的研究中，我们观察到两组的基线意味着TBUT都小于10秒。这一发现与其他评估糖尿病患者眼表紊乱的研究一致。
糖尿病患者TBUT明显低于正常人群比较接触性LP组和非接触性LP组激光治疗后3个月和基线的TBUT值。接触LP组治疗3个月后TBUT有显著降低(p=0.)，非接触LP组TBUT无显著降低(p=0.)。从这些结果来看，接受接触LP治疗的PDR眼TBUT在治疗后3个月呈下降趋势。这可能是由于激光接触镜使用粘性耦合液以及病变角膜上皮与耦合液之间的摩擦造成
的。Dogru等人的结论是，使用粘性偶联剂接触LP可能对糖尿病视网膜病变患者的角膜上皮有害。建议推广使用间接检眼镜激光传送系统和使用粘性较小的接触激光偶联剂，以减少接触激光对眼表的影响。接触LP组和非接触LP组激光治疗前后Schirmer试验和TBUT均值变化比较，Schirmer试验和TBUT差异无统计学意义(p=0.)和p=0.。结果表明，接触激光对眼表的影响与非接触激光对眼表的影响相当。在Schirmer试验和TBUT中，两种将激光传送到视网膜的方法都会产生变化和减少。
本研究采用OSDI问卷对眼表疾病的症状进行评估。它包括12个项目的调查表，以评估与干眼症相一致的眼部刺激症状及其对视觉相关功能的影响。我们注意到我们的患者报告在基线至少有轻度干眼。我们还比较了两组在激光治疗后3个月的OSDI评分。接触LP组在激光治疗3个月后OSDI评分显著提高(p=0.)。非接触性LP组在激光治疗3个月后OSDI评分也有升高，但差异无统计学意义(p=0.)。我们发现，两组间OSDI评分的平均变化有显著性差异(p=0.)。OSDI问卷是一种主观的自我报告评估，患者在回答问卷时能够讲述自己的个人经历。我们的假设是接触LP与直接应用激光接触镜到患者的眼表可能会产生不适，从而导致OSDI评分增加，表明眼部症状恶化。非接触LP被认为是更舒适，压力更小的卧位进行。此外，它需要更短的治疗时间，因此患者更喜欢非接触式激光而不是裂隙灯接触式激光。
我们无法将我们的研究结果与其他研究进行比较，因为据我们所知，目前还没有研究比较接触性LP和非接触性LP之间的眼表疾病。其他经常用于评估糖尿病眼眼表疾病的临床评估包括角膜和结膜染色、结膜上皮印象细胞学、泪液渗透量和角膜敏感性测量等。根据这些不同的评估工具，糖尿病患者的角膜与正常人群相比是不正常的。在本研究中，有几个局限性。糖尿病患者的眼表改变可以反映在许多其他的测试中，如角膜敏感性、角膜荧光素染色、玫瑰红染色、泪液渗透压试验和结膜印迹细胞学检查，但我们没有对此进行研究。OSDI问卷最初设计用于评估干眼症。PDR患者视力不佳会影响OSDI患者视觉相关功能的解释。视力低下可能与视网膜病变本身有关，并不能反映真实的眼表疾
病症状。本研究的另一个限制是PDR患者中没有评估血糖控制的生物标志物糖化血红蛋白(HbA1c)。糖尿病控制不良可能会对眼表造成更严重的影响。除糖尿病控制外，激光手术时间的长短也可能影响眼表的影响。然而，在这项研究中，我们没有评估执行激光的持续时间。我们建议在未来的研究中，除其他眼表改变测试外，还
应包括糖化血红蛋白和激光持续时间。
接触激光和非接触激光对PDR患者行视网膜光凝术后眼表疾病的影响相似。未来更大样本量的研究将有助于确定激光治疗对眼表的绝对效果。
文献翻译整理：仲琦琦
编辑
王小丫
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