编者按
糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）常见的并发症之一，也是糖尿病患者致盲的主要原因。近年来，抗血管内皮生长因子（VEGF）的问世为DME的治疗开辟了新的途径。人源化的融合蛋白类抗VEGF药物阿柏西普，具有抗VEGF和抗炎双重机制、亲和力更强、对眼内VEGF的抑制时间更长等多种优势，可有效改善视力，具有长期疗效，且总体安全性和耐受性良好，为临床上DME的治疗带来卓越的选择。为保障阿柏西普在中国DME治疗中的合理和规范使用，我国眼底病学家充分结合相关循证证据和临床经验形成《阿柏西普玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿中国专家共识》（简称《共识》），以期为广大眼科同道提供参考。“解读共识，攻坚DME”邀请到来自北京、上海、温州、广州、郑州、天津、徐州等地参与本共识制定的多位眼底病诊疗专家、1位内分泌疾病诊疗专家及1位药学专家进行深度访谈，围绕阿柏西普治疗DME的临床前及临床相关问题进行了深入地解读和阐述。本期便从病因学角度、药理学角度深度分析阿柏西普治疗DME的优势，探讨未来对抗VEGF治疗寄予的希望，以及内分泌科与眼科如何相互协作做好DME的防治等问题。
从病因学角度，探讨阿柏西普在DME治疗当中的一线地位
常青教授
复旦大医院
在临床上，对于DME患者，最早一段时间内采用的是激光治疗方式（黄斑区格栅样激光），之后一段时间采用糖皮质激素治疗较多，但治疗的“金标准”未改变，一直都是激光治疗，直到抗VEGF药物出现，DME的治疗格局才发生了巨大变化。无论是患者的视力恢复或眼部解剖结构改善，抗VEGF药物都显示出绝对的优势，对于“将抗VEGF药物作为DME的一线治疗”，目前大家都已达成共识。众所周知，DME的发病与进展多源于VEGF和炎性因子的共同作用，在VEGF细胞因子家族中，除了最主要的VEGF-A之外，PIGF和VEGF-B也在新生血管形成和黄斑水肿、炎症的变化过程当中发挥作用，因此融合蛋白类抗VEGF药物阿柏西普的抗VEGF和抗炎双重作用机制在DME的治疗当中具有独特的优势。金陈进教授
中山大学中山眼科中心
DME的发病机制是近年来的研究热点，既往认为DME的发病主要由VEGF-A作用引起，然而随着研究深入，人们发现PIGF在DME的形成过程中也发挥着重要作用。有细胞学实验研究证实，PIGF和VEGF这两种细胞因子具有协同作用，在有PIGF参与的情况下，VEGF的作用大大增强，其中缘由也有部分研究成果作出了阐释。PIGF可以竞争性地与VEGFR-1结合，使得VEGF-A更多地与VEGFR-2结合。同时在细胞微环境中，PIGF能够与VEGF-A形成异源二聚体，后者可结合并激活VEGFR-1，诱导VEGFR-1/2二聚化，进一步促进血管新生，加重组织液渗漏，造成组织水肿。上述病理生理机制说明，在DME的治疗过程中，仅仅靶向抑制VEGF-A，与针对VEGF-A和PIGF双管齐下的效果无疑是有很大差异的，后者抗新生血管和抗渗漏的作用势必大大增强。除却理论，临床上往往也观察到可同时抑制VEGF-A和PIGF的药物如阿柏西普治疗DME的作用更强。此外，在糖尿病的进展过程中，炎症是其中非常重要的一项病理机制，如局部炎性细胞、单核细胞数量的显著增加，也会促使DME形成。研究发现，PIGF可介导CNV中的免疫炎症反应，因此阿柏西普可同时抑制VEGF和PIGF的分子结构，治疗DME时能够作用更强效，与其抗炎作用具有相关性。杨柳教授
医院
自抗VEGF药物问世至今，在临床上应用于DME治疗已有多年，抗VEGF治疗已被多国权威指南推荐作为DME的一线治疗。新一代抗VEGF药物阿柏西普上市虽晚，但后来者居上，临床应用过程中发现其效果非常优异。临床上有一部分病例，前期抗VEGF治疗后反应欠佳，转换阿柏西普治疗后，效果明显提升。阿柏西普特殊的分子结构，令其在抗VEGF的同时兼具抗炎的效果。众所周知，DME的发病机制比较复杂，除VEGF升高外，还有其他诸多因素如炎症因子参与其中。严格意义上来说，VEGF也可能是炎症因素中的一部分，阿柏西普同时具有抗VEGF和抗PIGF的双重作用机制比单靶点作用的药物效果更优。因此临床上遇到一些炎症性指标较为明显的患者，可以考虑选择阿柏西普治疗。临床上很多临床试验支持阿柏西普在视力预后、减轻黄斑水肿、减少视网膜厚度等方面效果显著。作为一线治疗方案的选择，阿柏西普有非常好的价值。张风教授
医院
从发病机制而言，DME的发生不单单只因VEGF的升高所致，还有炎症因子参与其中。目前无论是临床研究还是影像学研究均证实，DME的发生与进展过程中存在炎性因素的作用，其中PIGF扮演了非常重要的角色。从这样的观点来看，我认为阿柏西普这样抗VEGF治疗同时抗炎的双重作用机制是非常必要的。
刘晓玲教授
温州医医院
从患者视力与解剖结构改善考虑，阿柏西普应该可以作为一线治疗。虽然阿柏西普上市较晚，但通过两个大型的临床试验研究表明，其有效性不容置疑。且阿柏西普对于低视力患者更为有效，视力恢复及水肿消退效果显著。上市时间晚不代表必须作为二线治疗，医生根据患者的情况，可以将阿柏西普作为一线首选，根据眼底情况特别是低视力患者，阿柏西普可以作为优选。
药理学优势，为阿柏西普治疗DME的优异疗效奠定雄厚基石
张弨教授
首都医科大学附属医院药剂科
目前，纵观整个国际眼科领域，抗VEGF药物在多个眼底疾病的治疗中均处于一线地位，获得眼科同道的高度认可，对年龄相关性黄斑变性（AMD）、视网膜静脉阻塞（RVO）、DME等眼底疾病的治疗有很好的疗效。从药理学角度而言，不同药物其结构、药代动力学和药效动力学各有差异，这些固有特征就决定了该药物在临床应用中的药效和安全性等。然而眼用抗VEGF药物较为特殊，其给药方式为局部玻璃体腔注射，药物代谢以局部代谢消除途径为主，研究数据亦证实抗VEGF药物全身代谢消除占比较小。这恰好符合局部用药的安全原则：药物尽可能在局部发挥其作用，避免药物进入全身血液循环，可能带来安全隐患。目前在国际国内市场上，抗VEGF药物得到临床认可，从药理机制而言，大致分为单抗类药物和融合蛋白类药物。这两大类药物结构不同，单抗类药物如雷珠单抗是VEGF单克隆抗体片段（Fab），融合蛋白类药物如阿柏西普是通过生物技术合成的。单抗类药物单靶点，主要抑制人VEGF-A表达。融合蛋白类药物主要有三个靶点，即VEGF-A、VEGF-B及PIGF。虽然融合蛋白类药物上市时间较晚，在临床中得到广泛使用。常青教授
复旦大医院
目前DME的治疗大家公认首选抗VEGF药物，毋庸置疑，各类型抗VEGF药物均可对DME产生疗效，但在临床实践中如何选择抗VEGF药物的类型，多中心临床研究的循证证据可提供权威的指导。有研究比较了单抗类药物和融合蛋白类药物治疗DME的疗效，结果发现在视力较好的患者当中两种类型的药物疗效相当，但对于起始视力相对较差的患者（等效视力≤20/50），阿柏西普能够获得比较好的效果。这可能与其抗VEGF和抗炎双重作用机制及药物剂量的优势有关，故临床上对于视力较差的DME患者可考虑首选阿柏西普。
唐仕波教授
医院
目前市面上有多种类型的抗VEGF药物，既有大分子药物也有小分子药物，既有单抗类药物也有融合蛋白类药物，从药理学角度而言，可谓“梅兰竹菊，各有所长”。但在DME治疗当中，在消退黄斑水肿、恢复患者初始视力方面，融合蛋白类抗VEGF药物疗效显著，且作用时间相对较长，更具有优势。
DME管理之路漫漫，持续革新和升级乃抗VEGF治疗大势所趋
张弨教授
首都医科大学附属医院药剂科
新型药物的出现是药学学者和临床学者共同合作、共同期待的方向，抗VEGF药物的问世着实改变了整个眼底疾病的治疗疗效。从患者的感受和药物安全性而言，我们希望在抗VEGF领域，会有更多创新药物如更高亲和力、更长半衰期、更少给药频率、更好疗效的药物问世。玻璃体腔注射虽然风险可控，但并非全无风险，更少注射次数能减少用药风险，同时提高患者的治疗依从性。期待未来能够在现有基础上创新，出现更好的药物，为DME患者提供更佳选择，这是大家所共同期待的方向。
唐仕波教授
医院
DME的治疗是一个长期的管理工作，并非注射几针药物这么简单，需要以年为单位进行长期随访和管理。期待以后有更多长效缓释的抗VEGF药物剂型，甚或基因治疗手段能够为DME的治疗提供更多元化的策略。随着人们对DME发病机理的深入研究，未来联合治疗和综合治疗会是其发展的一个方向。
内分泌科和眼科联动协作，以《共识》为指导，规范化管理DME
肖新华教授
医院内分泌科
虽早已认识到DME对患者眼健康的危害，但既往的治疗手段效果非常有限，临床上常面临无计可施的局面。近年来，随着人们对DME防治水平的提升和管理手段的改进，尤其是抗VEGF类药物的成功研发上市，使患者的获益远超以往，DME的诊治呈现出全新的格局。抗VEGF治疗的技术手段和治疗效果不断提升，为广大糖尿病患者带来了福音。然而在治疗过程中，抗VEGF药物疗效虽好，但DME病程本就迁延、不断复发，需要长期规范的治疗，才能保障患者的病情和视力持续改善。在与DME漫长的斗争过程中，需要内分泌科医生和眼科医生互相协作：就诊初期，提醒患者积极筛查，在眼科进行规范的抗VEGF治疗；
疾病缓解期，提醒患者定期复诊，发现问题及时转诊到眼科进行治疗。
在此过程中，如何保障患者获得更好的疗效、减少DME复发，既需要内分泌科医生指导患者做好生活方式、药物诊疗、控糖控压等基础的糖尿病预防事项，以延缓DME的发生和进展，更需要眼科医生合理规范地利用抗VEGF药物为患者进行治疗。因此，《阿柏西普玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿中国专家共识()》的制定对广大内分泌科医生和眼科医生，有效使用抗VEGF药物阿柏西普，规范化治疗和管理DME，降低患者致盲风险、改善视力，具有非常重要的现实意义。总结
欲致鱼者先通水，欲致鸟者先树林，欲更好地治疗DME，必须追根溯源，从其病因学深度挖掘，精准对因治疗。血管生成因素和炎性因素在DME发病和进展当中的作用业已获得大量循证研究的证实，故阿柏西普兼具抗VEGF和抗炎双重作用机制的药理学优势，无论从药物结构，还是药代动力学方面，均非常契合DME的疾病机制和特点，一发破的，当之无愧成为DME治疗的一线首选。阿柏西普治疗DME的优势获得众多临床试验和临床实践的证实，使各位眼科专家对抗VEGF治疗DME寄予厚望。期待在内分泌科和眼科的联动协作下，在抗VEGF经典药物阿柏西普的加持下，在《共识》的权威指导下，DME患者能够获得“防”“治”俱好的更优化解决方案，呵护视力、守卫视力，拥有健康人生。（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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