什么是孔源性视网膜脱离？
眼球由眼球壁和眼内容物组成，眼球壁包括最外面一层质地比较坚韧的前1/5透明的角膜和后4/5不透明的巩膜、中间血管丰富的颜色比较深的色素膜以及最内层的半透明的视网膜。眼内容物由透明的房水、晶状体、玻璃体组成，角膜、房水、晶状体、玻璃体组成了透明的屈光间质，外界的物体发出的光通过屈光间质抵达视网膜，被视网膜上感光细胞所感知，然后在视网膜上形成一个清晰的物像。组织结构上视网膜分为10层，其中内9层相互之间非常紧密，称为视网膜神经感觉层，我们通常称之为视网膜，视网膜裂孔即出现在这一层，最外面一层为色素上皮层，内9层和最外面一层之间有一个潜在的腔隙，当视网膜内9层和最外面的色素上皮层分开时即发生了视网膜脱离。作者参加眼科女医师大会时分享成长经历
正常情况下，玻璃体呈胶冻状充满玻璃体腔，它的作用是维持眼球的形状、支撑视网膜并为其提供营养，玻璃体与视网膜之间有几个部位呈紧密连接：视神经周围、黄斑区、周边视网膜、血管旁和视网膜病灶处。当玻璃体发生了液化后其流动性增强，一旦视网膜出现裂孔，液化的玻璃体就会通过视网膜的破孔进入内9层的视网膜和色素上皮之间的潜在腔隙，视网膜就会隆起，即发生了孔源性视网膜脱离。所以，孔源性视网膜脱离的发生必须具备两个条件，第一是视网膜有裂孔（即神经感觉层视网膜的破孔），第二是玻璃体液化，如果仅仅有视网膜裂孔，玻璃体没有发生液化仍然呈胶冻状，这种情况称之为视网膜干孔，是不会发生孔源性视网膜脱离的；同样，即使玻璃体液化很明显，只要没有视网膜裂孔，也不会发生孔源性视网膜脱离。发生孔源性视网膜脱离可能的原因有哪些？
那么，有什么因素可以导致视网膜脱离的发生呢？从上面的讲述中我们知道，一定是导致玻璃体液化和视网膜裂孔的因素可以促使孔源性视网膜脱离的发生。近视尤其是高度近视，发生孔源性视网膜脱离的几率较没有近视的患者高很多倍，这是因为高度近视的玻璃体大多发生液化，同时由于高度近视眼轴长，周边视网膜变性，发生视网膜萎缩性裂孔的几率也比正常人群高。另外，玻璃体液化后可以发生部分玻璃体后脱离，由于玻璃体与视网膜某些部位粘连紧密，当发生玻璃体部分后脱离的时候，玻璃体的运动对视网膜产生了牵拉，这也可以导致视网膜牵拉孔的发生。因此，玻璃体液化和容易发生视网膜萎缩孔和牵拉孔使高度近视患者成为孔源性视网膜脱离的高危人群。戴着3D眼镜看着大屏幕进行25G微创玻璃体手术，不用再看手术显微镜的目镜，直接看着大屏幕即可，这样不仅解放了颈椎，而且立体感强，画面很大，减轻了视疲劳，在3D观察系统下手术在国内是非常领先的，玻璃体手术需要眼、脑、手、脚并用。随着年龄的增长，玻璃体逐渐发生液化，这是正常的生理现象，随着玻璃体液化的发生，玻璃体将发生后脱离，由于视网膜上有几个部位与玻璃体粘连紧密，在发生玻璃体后脱离的过程中，玻璃体对视网膜产生牵拉，可以导致视网膜裂孔的发生，此时液化的玻璃体经由破裂的视网膜进入神经视网膜与色素上皮之间，孔源性视网膜脱离由此发生。白内障手术也会增加孔源性视网膜脱离的风险。白内障手术导致眼球内环境发生改变，因此加速玻璃体液化，促使玻璃体后脱离的产生，部分玻璃体后脱离对视网膜的牵拉可以导致视网膜裂孔的形成，从而引起孔源性视网膜脱离。另外，眼外伤可以导致周边视网膜锯齿缘的裂孔，而外伤或者玻璃体出血可以引起玻璃体液化的发生，最终导致孔源性视网膜脱离的发生。如何预防孔源性视网膜脱离的发生？
在发生孔源性视网膜脱离之前往往有一些先兆，了解这些先兆对于预防或者阻止病情进一步扩大至关重要。显微镜下做手术首先，有一个症状就是飞蚊症。飞蚊症分为生理性飞蚊症和病理性飞蚊症。生理性飞蚊症是指眼前有漂浮物，但是客观检查不能发现任何玻璃体病变。这种生理性飞蚊症只有在一定光线的背景下才可以看到，很多时候是看不到的，这是玻璃体皮质的细胞或行走于视网膜血管内的血细胞在视网膜上投影所致。这时候不需要特殊的治疗，观察就可以了。而病理性飞蚊症则眼前的小黑点比较多，无论什么背景下都存在。各种原因的玻璃体混浊均可导致病理性飞蚊症。包括炎症、出血、变性等。玻璃体牵拉视网膜血管导致出血或者牵拉视网膜导致视网膜裂孔引起色素上皮细胞的游离的发生，这些都可以导致飞蚊症的加重。其次，眼前出现闪光感也要引起重视，这是玻璃体牵拉视网膜导致放电现象。这时需要仔细检查是否有视网膜裂孔的发生。另外，眼前出现固定的暗影需要排除是否已经发生了视网膜裂孔，当视网膜脱离发生时，会出现相应的视野缺损，而缺损的方向与视网膜脱离方向相反，即上方视网膜脱离导致下方视野缺损，当视网膜脱离波及黄斑则导致视力下降。当然，也有一些孔源性视网膜脱离发生并没有先兆和症状，由于不是玻璃体后脱离导致的牵拉孔，而是萎缩孔加上玻璃体液化，只有当视网膜脱离范围扩大影响到黄斑区才有可能被患者自己发现，有的患者因为很少遮盖一只眼睛看东西，所以即使视网膜脱离影响到黄斑也不一定被及时发现，即使发现了一只眼睛视力不好也以为是近视导致的不予重视。进行微创玻璃体手术培训根据一些先兆表现及早发现视网膜裂孔，在还没有发生视网膜脱离之前进行眼底激光治疗，是预防孔源性视网膜脱离的首要措施。怎样发现视网膜裂孔或者视网膜脱离？对于有飞蚊症突然加重、眼前闪光感以及眼前固定暗影症状的患者应尽快进行散瞳检查眼底，对于有眼外伤病史、白内障手术史以及高度近视的患者虽然没有上述症状，也应该散大瞳孔仔细检查眼底以防漏诊。一般情况下，医生在门诊用直接或间接眼底镜进行检查玻璃体及视网膜状态，老年人瞳孔较小，或者由于晶体膨胀，散瞳有发生青光眼的风险，因此传统的眼底检查方法受到限制。而近年来出现的新的广角眼底检查设备，解决了以上问题。尤其是超广角激光扫描眼底镜为这些眼底病患者带来福音。传统的光学照相机需要拍不同角度，需要患者转动眼位多次拍摄才可以拍全整个视网膜；而新的超广角的眼底照相机在拍摄的过程中不仅光线柔和，患者更舒适，更重要的是无需散大瞳孔，在小瞳孔下即可对于眼底病变一览无余进行拍摄，高效便捷，特别适合眼底快速筛查。一旦发现视网膜裂孔或视网膜脱离如何处理？
一旦发现视网膜裂孔，如果没有视网膜脱离，即干孔，需要尽早激光治疗，即使裂孔周围有视网膜脱离，只要范围局限也可以通过激光进行治疗。如果出现了视网膜裂孔伴视网膜脱离，则需要尽快手术治疗，视网膜脱离后很多视细胞将发生凋亡，因此，手术最好在发生黄斑区视网膜脱离之前进行。孔源性视网膜脱离有两种手术方法：外路和内路。外路手术可以切开巩膜放出视网膜下液体也可以不放液（根据视网膜下液的多少决定是否放液），巩膜外冷凝后在巩膜上缝合固定一个硅胶块，使视网膜裂孔封闭，如果视网膜裂孔较多、波及范围大还可以在眼球外缝合一个环形环扎带，将起收紧就像紧箍一样把眼球扎紧，这样可以解除玻璃体牵拉使裂孔更容易粘合，只要裂孔封闭视网膜下液体就可以吸收，使视网膜平复。外路手术对玻璃体没有扰动，对于患者的体位没有特殊的要求，且外路手术器械没有进入眼内，不仅避免了内路手术发生眼内感染的风险，而且术后发生并发性白内障的风险也很低。内路手术指玻璃体手术，即在巩膜表面做三个穿刺口，一个穿刺口放置液体管道，维持眼内压力，另外两个切口伸入光纤照明和玻璃体切割头，切割吸出病变的玻璃体，采用气体或重水（比重比水大的液体，手术结束时需要取出）压平视网膜，然后用激光进行裂孔封闭，根据玻璃体状态、视网膜裂孔的部位、数量、大小以及视网膜表面是否有增殖来确定手术结束时用硅油还是气体填充玻璃体腔顶压视网膜。一般孔源性视网膜脱离玻璃体手术后需要俯卧位，如果进行的是硅油填充则需要在术后一定的时间（一般3个月至半年，如果硅油没有乳化可以延长放置时间）后将硅油取出。行使人大代表的权利以往玻璃体手术时间长、手术后并发症多且严重，但是近年来玻璃体手术设备发生了巨大的革新，新的器械的研发，现代玻璃体手术越来越向微创的方向发展。尤其高速玻璃体切割设备的出现，3D玻璃体切割模式的的更新、微创玻璃体手术器械的不断改进，使手术更加安全、微创、高效。目前25G玻璃体切割已经成为玻璃体手术的主流，切口大小仅为0.5mm,而新出现的27G玻璃体手术切口仅为0.4mm。由于玻璃体手术医生长时间低头在显微镜下操作，颈椎和腰椎不堪重负，而新的3D观察系统下的微创玻璃体手术，医生可以抬头注视前方巨大的屏幕进行手术操作，这不仅解放了医生的颈椎，而且3D有非常好的立体效果，尤其在吊顶灯照明下特别适合双手操作，大大缓解了手术医生的视力疲劳。发生了孔源性视网膜脱离，围手术期有哪些注意事项？
一旦发生孔源性视网膜脱离，患者需要为手术做准备。首先医生要对患者的全身情况进行评估，排除严重的器质性疾病，一般血糖需要控制在空腹8mmol/L、血压控制在/90mmHg以下，手术前一周停用抗凝剂；其次，排除患者颜面部感染灶；另外，嘱咐患者减少活动，期待视网膜下液吸收有利于手术进行。患者应该放松心情，在手术前一天晚上口服镇静剂，保持充足睡眠，做好手术后俯卧的准备（心理上和物资上的准备，备好一个俯卧枕）。手术后老年人需要注意俯卧导致的其他并发症如血栓形成、尺神经受压受损等。另外，玻璃体腔内注入惰性气体的患者术后不能乘飞机，一般惰性气体在玻璃体腔内存留40天，如果在气体没有吸收的情况下乘飞机将导致气体膨胀发生青光眼而引起视功能不可逆受损。手术后如果出现眼胀痛要及时向医生反馈，防止因为高眼压导致视功能永久性受损，尤其是高度近视的患者，这些患者对激素特别敏感，局部应用皮质类固醇眼药水可以诱发高眼压，且眼痛症状不明显容易被忽略，因此这类患者需要特别小心，要适时监控术后眼压，及时调整术后用药，谨防发生高眼压后损伤视功能。专家小档案
李甦雁：江苏医院副院长，徐州市眼病防治研究所所长，徐州市眼病诊疗中心主任、教授、硕士生导师、主任医师，中华医学会第十二届眼科分会委员，中华医学会眼底病学组委员，中国医师协会眼科分会委员，中国女医师协会专家委员会委员，中国老年医学眼科分会常务委员，江苏省医学会眼科分会任主任委员，徐州市医学会眼科分会主任委员，第十二届、十三届全国人大代表。专业方向：玻璃体视网膜疾病。本文原创，转载请注明出处
科学与大健康（ID：kxdjk）
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