编者按：
葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病，约10-15%的盲目是由葡萄膜炎所引起。目前，葡萄膜炎的诊断和治疗仍存在着诸多问题，常出现误诊及漏诊的情况。葡萄膜炎的正确诊断和治疗已成为眼科领域的热点问题。在第19届全国白内障与人工晶状体学术会议上，杨培增教授作了“从三个病例看感染性葡萄膜炎的诊断”的报告，阐述了葡萄膜炎诊断中存在的问题及注意事项。
1病例一
病史：陈X，女，39岁，因“右眼严重红痛、视力下降2个半月”于年4月就诊。3年前患淋巴结核，已治愈。PPD（++），γ-干扰素释放试验（+）。医院诊断为“虹膜炎、结核性葡萄膜炎”，予抗结核药物+泼尼松25mg/d，治疗无效。
第一次就诊时检查：Vod0.05，Vos1.0，右眼上方巩膜弥漫充血，角膜透明，前房闪辉（+），前房细胞（+），虹膜大部分后粘连，玻璃体混浊，眼底不可视及。胸部CT：未见异常。
眼前节照相（上方巩膜弥漫充血）、UBM（巩膜弥漫性增厚）、眼部B超发现有类似占位性病变如图：
诊断：全巩膜炎
治疗方案：糖皮质激素+免疫抑制剂
治疗效果：治疗5个月后，Vod0.15，Vos1.0，眼前节照相（巩膜充血消除）、UBM（巩膜增厚减轻）、眼部B超（眼底病灶消失）如图：
体会与启示：
1、有结核病史不代表其发生的疾病与结核有关；
2、抗结核治疗2个半月无效，提示结核性葡萄膜炎诊断可能性不大；
3、弄清结核菌素皮试和γ-干扰素释放试验的意义。
知识点
一、结核菌素皮试（PPD）结果意义：
阳性：
1、提示感染过分支杆菌；
2、不能确定是感染还是患结核病；
3、不能区别现在患病还是以往患病；
4、不能确定疾病处于活动期还是静止期。
阴性：
1、没有结核菌感染；
2、约10％-25％活动性结核呈阴性结果，免疫功能受抑制者可呈阴性结果。
PPD与感染性葡萄膜炎的关系：阳性结果不代表葡萄膜炎一定由结核引起，阴性结果不代表葡萄膜炎与结核一定无关。
二、γ-干扰素释放试验
结核分枝杆菌特异性抗原体外刺激受检者外周血单个核细胞，检测产生γ-干扰素的T细胞。
意义：
1、用于判断潜伏性结核杆菌感染；
2、敏感性和特异性高于PPD；
3、阳性仅表明存在对结核杆菌的细胞免疫反应；
4、阳性不能用于活动性结核病的诊断；
5、阳性不能预测受试者发生活动性结核的风险；
6、不要不加选择地进行此项检查。
三、若对患者不加选择地进行PPD，绝大多数非结核性葡萄膜炎患者会被误诊为结核性葡萄膜炎。根据贝叶斯（Bayes）公式进行计算，得到阳性预测值为2.9％-13％，即对葡萄膜炎患者不加选择进行PPD检查，阳性者中实际患有结核的概率为2.9％-13％。
2病例二
病史：谢XX，女，33岁，因“右眼视力反复下降8年”于年12月就诊。发病初期检查，PPD（+），医院诊断为“结核性葡萄膜炎（od）视网膜病变（od）”，予抗结核药物+糖皮质激素治疗后有所好转，后出现炎症反复发作并出现黄斑洞，予抗结核+玻璃体切除手术等治疗后，黄斑洞愈合，但炎症反复发作。
在我院第一次检查：右眼前段（-），玻璃体混浊（+），眼底见黄斑区及附近有陈旧性及新鲜病灶。
初步诊断：眼弓形虫病？
进一步检查：房水抗弓形虫抗体＞IU/ml，房水IgG总量0.42g/l，血清抗弓形虫抗体44.9IU/ml，血清IgG总量8.31g/l，Witmer系数=.26（＞4即可诊断弓形虫病）
确定诊断：眼弓形虫病（弓形虫性视网膜炎）
治疗方案：糖皮质激素20mgqd；磺胺嘧啶首剂2g，维持1gqd；螺旋霉素mgqid；氯化钾缓释片1片qd。
治疗效果：治疗6周后黄斑区及附近病灶完全瘢痕化，如图：
体会与启示：
1、从8年病史上看患者不可能患的是结核性葡萄膜炎；
2、仅靠PPD阳性诊断使患者误诊误治8年；
3、PPD和γ-干扰素释放试验要根据病人葡萄膜炎的特征、全身活动性病灶及以往治疗效果进行选择；
4、不要对患者不加选择进行结核菌素试验。
3病例三
病史：孙X，女，29岁，因“右眼视力反复下降伴眼前黑影1年”于年6月就诊。医院诊断为玻璃体混浊，建议行玻璃体切除手术，患者拒绝。医院行玻璃体HSV（Ⅰ+Ⅱ型）IgG、VZV-IgG、巨细胞病毒IgG、弓蛔虫抗体检测均为阳性，予激素及驱虫药物治疗，病情暂时缓解，后又反复发作（一年内复发4次）。
在我院第一次检查：Vod0.3，Vos1.0，右眼前段（-），玻璃体混浊，眼底未见确定性病变；左眼检查未见异常。FFA：显示右眼视网膜血管渗漏。
诊断：特发性视网膜血管炎
治疗方案：糖皮质激素+免疫抑制剂
治疗效果：治疗后病灶完全消退，如图：
体会与启示：
1、实验室检查要根据临床表现。要注意多种疾病可引起视网膜血管炎：如Behcet病、梅毒、结节病等，每种疾病都有其特征性改变；
2、不同病毒、弓形虫、弓蛔虫引起的葡萄膜炎，临床表现有很大不同，该患者的临床表现不提示这些感染性炎症，因此，没必要进行眼内液这些病原体抗体检查；
3、不根据临床表现进行大包围式的实验室检查，往往给诊断带来困惑，导致错误治疗！
知识点：
小结
1、总体而言葡萄膜炎是临床诊断：主要根据病史、病程、进展规律、以往治疗反应、临床检查及细节而定。
2、实验室检查仅适用于感染性葡萄膜炎、感染性眼内炎、恶性肿瘤所致的伪装综合征。
3、在临床检查的基础上（怀疑的疾病类型）选择合适的实验室检查，盲目检查会给诊断带来非常大的困惑。
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